عـنوان : گزارشی از همایش تخصصی /  مدیریت گازهای طبی و معرفی استانداردهای مرتبط با سیستم های مدیکال گازهای طبی.

 چکیده : در این گزارش درباره اهمیت گازهای طبی واستانداردهای مربوط و نکات ایمنی و سایر موارد مرتبط با آنها بحث شده است.

همچنانکه از گزارش پیداست در استفاده از این گازها متأسفانه دقت لازم مبذول نمی گردد.

 گازهای طبی به گازهای اکسیژن(O2)، دی اکسید کربن (CO2)، هوای فشرده، نیترو اکساید (N2O) و سیستم های خلاء اطلاق می شود که در پزشکی بسیار پر مصرف و با اهمیت هستند. این گازها نقش اصلی و مهمی در فرایندهای مراقبت و درمان دارند. با این حال، خطرهای استفاده نادرست از این گازها، نقش اصلی و مهمی در فرآیندهای مراقبت و درمان دارند. با این حال، خطرهای استفاده نادرست از این گازها، هزینه های زیاد تولید و نگهداری و شباهت های زیاد با گازهای صنعتی، از مسائل دغدغه آفرین هستند.

پاره ای از مشکلات مربوط به کاربرد این گازها به شرح ذیل می باشد:

1-  امکان استفاده از تجهیزات صنعتی برای مصارف پزشکی 

2- عدم تدوین استانداردها و پروتکل های مورد نیاز برای فرآیند سلامت

3- رعایت نشدن استانداردها و پروتکل های تدوین شده موجود از سوی مراکز درمانی، شرکتهای تأمین کننده و سازمانهای نظارتی

4- تفاوت آشکار کیفیت تجهیزات و ادوات تولید داخل با انواع خارجی

5- عدم توجه به کنترل کیفیت، ایمنی و نگهداشت صحیح از سیستم گازهای طبی 

6- نا هماهنگی و نبودن تعامل بین دستگاه های ذیربط در تدوین و نظارت بر اجرای استانداردها و پروتکل ها

7- مشخص نبودن وظایف و حدود اختیارات واحدهای تأسیسات و تجهیزات پزشکی، در بیمارستان ها در قبال گازهای طبی 

8- فرسودگی و قدیمی بودن حدود 60 در صد از بیمارستان های کشور

9- عدم اختصاص بودجه و منابع کافی جهت بازسازی سیستم های بیمارستانی

 این همایش در تاریخ 25 و 26 دی ماه هشتاد و هفت به منظور ارزش آفرینی و بهبود استانداردهای مراکز درمانی و یا مشارکت اداره کل تجهیزات پزشکی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی، سازمان استاندارد و تحقیقات صنعتی ایران در تالار همایش های بیمارستان امام خمینی برگزار شد.

سیستم های سانترال گازهای طبی

گازهای طبی نقش بسیار مهمی در فرآیندهای مراقبت و درمان دارند که میزان نیاز به این گازها در جدول زیر نشان داده شده است.

 

قسمتی از مشکلات مربوط به سیستم هشدار دهنده سانترال گازهای طبی است. آلارم های موجود اغلب وضعیت فشار را در دو حالت مناسب و کم نمایش می دهند و محل نصب جعبه آلارم ها نیز در ابتدای هر بخش است و عمدتا دسترسی به آنها سریع و آسان نیست.
سوال مهمی که مطرح می شود این است که آیا با این سیتم های هشداردهنده موجود، می توان اطلاعات کافی جهت مدیریت پشتیبانی را فراهم کرد؟ متأسفانه جواب منفی است.
در استاندارد تصریح شده است که پرسنل درمانی بخش نه تنها مسئول رسیدگی به مشکلات مرتبط با گازهای طبی نیستند، بلکه مسئولیت اعلام مشکل نیز بر عهده آنها نیست. علاوه بر این فاصله زمانی زیادی بین بروز مشکل و اعلام هشدار وجود دارد. به عنوان مثال اگر اشکالی در مولد اکسیژن رخ دهد، رزور 15 تا 20 دقیقه اکسیژن مورد نیاز  را تأمین می کند و فشار لوله ها پس از 5 دقیقه بعد از خالی شدن رزور افت می کند و در نهایت  آلارم به صدا در می آید. اگر با فرض خوش بینانه، زمان لازم جهت بازدید فنی 5 دقیقه باشد، مجموعاً 30 دقیقه زمان صرف شده است. آیا این زمان قابل قبول است؟ بنابراین در سیستمهای هشدار دهنده سنتی، در فاصله زمانی بین رخداد و اعلام خرابی، عموماً تانکهای ذخیره سازی اکسیژن و ستونهای زئولیت از اکسیژن خالی می شود. معمولاً بازگرداندن  سیستم مولد اکسیژن به وضعیت تولید خالص ( خلوص در حدود 96% )زمانی در حدود 45 دقیقه به طول می انجامد. در نتیجه هر چه تعداد این وقفه ها و مدت فرآیند اشاره شده بیشتر شود ، طول عمرزئو لیت ها  کاهش می یابد.  بنابراین تنها راه حل مشکلات، استفاده از سیستم های کاملاً استاندارد می باشد. در سیستم های استاندارد اشراف کامل به تمام ارکان وجود دارد و آلارم ها کمترین وابستگی را به مسیر خطوط لوله کشی دارند.

کلاً می توان گفت که :   

1- در سیستم های سنتی، افت فشار در مسیر لوله کشی باعث بروز آلارم می شود. ولی در سیستم استاندارد هر نقطه از سانترال تا خروجی های داخل بخش ها فشار تحت کنترل قرار دارد.

2- در سیستم های سنتی، محل اشکال به سرعت قابل تشخیص نیست، ولی در سیستم های استاندارد دقیقاً می توان نقطه ای را که دچار مشکل است تعیین کرد.

3- در سیستم های سنتی، میزان رطوبت گاز قابل اندازه گیری نیست، ولی در سیستم های استاندارد این پارامترها نیز کاملاً کنترل می شوند. وجود رطوبت دستگاه های کمک تنفسی، ماشین های بیهوشی و ابزارهای جراحی ، را دچار مشکل می سازد. از سوی دیگر دراثر رطوبت، در لوله های انتقال گاز  ترکیبات سمی تولید می شود که می تواند اثرات منفی زیادی بر بیمار بگذارد. همچنین خوردگی ایجاد شده در سیستم انتقال گاز موجب کاهش عمر آنها شده و معضلاتی نظیر نشتی به همراه خواهد داشت.

4- در سیستم های سنتی امکان کالیبراسیون Pressure Switch وجود ندارد. بنابراین سیستم سانترال گازهای طبی به عنوان تنها راه ارتباطی بین دستگاه های مولد گاز، تجهیزات و بیماران اهمیت زیادی دارد. متأسفانه آنطور که شایسته است این مقوله از سوی مراکز درمانی و متولیان امر مورد توجه قرار نگرفته است.

بر اساس مطالعات میدانی و تحقیقات انجام شده در 50 بیمارستان ، عمده ترین مشکلات مرتبط با سیستم سنتی گازهای طبی به قرار زیر می باشد:

مشکلات پیدا :

الف) عدم اطلاع از افت فشار گاز از زمان شروع آن
ب) عدم دستیابی به خلوص مطلوب
ج) کارایی نا مناسب سیستم هشدار به هنگام بحران
د ) سر و صدای غیر قابل استاندارد

مشکلات پنهان :

الف ) آلودگی فیزیکی گاز ، وجود رطوبت ، وجود نشتی در سیستم گاز رسانی ، فرسودگی زود هنگام تجهیزات پزشکی .

ب) کارکرد نا مناسب سیستم های پشتیبان .      

برای رفع و به حداقل رساندن مشکلات پیدا و پنهان ، توصیه می گردد  از یک مکانیسم پشتیبانی و نگهداری علمی ، موسوم  به چرخ TIMA استفاده شود . TIMA مخفف عبارت زیر است :

 Training and Information Analysis for Maintenance Activities And Proper Act                                                    

نکته قابل توجه این است که در بسیاری از استانداردهای معتبر دنیا مانند CSA و DIN ( آلمان ) ، HTM2022 ( انگلستان ) ، NFPA99 ( آمریکا ) ،  EN ( اروپا ) بر دیدگاههای پشتیبانی تأکید ویژه ای شده است . بدیهی است در چرخه عملی پشتیبانی (TIMA) مهمترین عامل جمع آوری ، پایش و پالایش اطلاعات به مفهوم دریافت اطلاعات کاملی از وضعیت عملکرد کلیه قسمت های سیستم گازرسانی است .
بر اساس استانداردهای معتبر بین المللی مرتبط با گازهای طبی ، تمامی پارامترهایی که به صورت مستقیم و یا غیر مستقیم بر بیمار تأثیرگذار می باشد ، باید تحت کنترل و پایش قرار گیرند .

  - پارامترهای مستقیم آن دسته مواردی هستندکه مستقیماً بر بیمار تأثیر داشته و تغییر در آنها سلامتی بیمار را تهدید می کند.( مانند کاهش فشار اکسیژن )

  - پارامترهای غیر مستقیم آنهایی هستند که تأثیر خود را در دراز مدت بر بیمار یا تجهیزات مرتبط ، نشان می دهند.( مانند رطوبت  گاز )

به عنوان مثال در استاندارد NFPA99( قسمت 50103 و50109 ) عوامل مستقیم و غیر مستقیم به شرح ذیل است :

عوامل غیر مستقیم :

الف ) اکسیژن مرطوب ، باعث ایجاد شبنم در ونتیلاتورها و ماشین های بیهوشی  می شود و همچنین موجب فرسودگی لوله انتقال اکسیژن می گردد .   
ب) خاموش و روشن شدن کمپرسور ، موجب کاهش طول عمر سلولهای زئولیت می گردد . 
ج)  کاهش فشار هوای فشرده ، عملکرد نا مناسب دستگاههای پزشکی پنوماتیکی  را به همراه دارد.
د) وکیوم با فشار بالا ، باعث مکش قطره های خارجی در ساکشن دیواری می شود.

عوامل مستقیم :

الف ) گاز اکسیژن : فشار بالا ، فشار پایین ، فشار نرمال ، خط اصلی مصرف ، خط رزرو مصرف ، سوئیچ اتوماتیک خط اصلی / رزرو مصرف ، مخزن چپ راست ، خشک کن ها
ب) وکیوم : فشار بالا ، فشار پایین ، فشار نرمال ، مخزن مصرفی راست ، مخزن مصرفی چپ
ج) N2O : فشار بالا ، فشار پایین ، فشار نرمال ، مخزن مصرفی راست ، مخزن مصرفی چپ 
د) هوای فشرده : فشار بالا ، فشار پایین ، فشار نرمال ، واحد اصلی رزروی مصرفی ، خشک کن ها

       نتیجه :                                

برای رفع مشکلات اشاره شده ، راهکارهای عملیاتی- نظارتی و ارتقاء کیفیت به صورت زیر لازم الاجرا است : 
 
1-راهکارهای عملیاتی شامل :

الف ) نظارت بر اساس استاندارد   :

1-هشدارهای فشار پایین و بالا  .

2-اعلام وضعیت کارکرد نرمال  .

3-اعلام مورد استفاده بودن خط اصلی

4-هشدار فعال شدن خط رزرو

5-کنترل الکتریکال کمپرسورها و درایر ها ( خشک کننده ها )

6-هشدار تعویض مخزن کپسول در سیستم های توزیع گاز N2O , O2,CO2

7-وجود اتاق مانیتورینگ                    

ب ) تولید سیستم های پیشرفته هشدار    

 ج ) تغییر ساختار محل نصب سیستم های هشدار

2-راهکارهای نظارتی :

الف ) تدوین استانداردهای ملی جدید و یا به روز رساندن استانداردهای ملی قدیمی  
ب ) تغییر نظام ارزشیابی بیمارستان و تعیین روش های جدید ارزشیابی گازهای طبی در مراکز درمانی از سوی وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی

3-راهکارهای ارتقاء کیفیت : برگزاری دوره های آموزشی فنی – کاربردی

ضـمائـــم  
ضمیمه الف )  مخاطرات مرتبط با تأمین اکسیژن توسط سیلندر

1- محدود بودن حجم سیلندر ها

2- وزن سنگین سیلندر ها و حمل و نقل دشوار و پر خطر

3- تخریب مسیر حمل

4- نیاز به تعداد زیاد کپسول برای تأمین 48 ساعته و پر کردن مجدد سیلندر ها

5- نیاز به مکان خاص جهت نگهداری کپسول های پر و خالی

6- نیاز به مکان ویژه تخلیه سیلندر ها در حیاط بیمارستان

7- نیاز به تعداد کافی مانومتر در بخش ها

8- تعدد  پرسنل جهت حمل و نقل و تعویض سیلندر

9- افزایش احتمال انفجار در تعویض مانومتر

10- نیاز به پایدار نمودن سیلندر در محل استفاده

11- انتقال عفونت از بیرون بخش ها به اتاق عمل  توسط ترالی حمل سیلندر

12-  نشتی احتمالی از شیر سیلندر در مکان نگهداری

13- نیاز به رنگ آمیزی پیوسته سیلندر ها

 ضمیمه ب ) عناوین استانداردهای مرتبط با سیستم گازهای طبی عبارتند از :

1) NFPA99C – 2005

2) ISO 7396-1 2007

3) EN 737-1, 2, 3

4)  ISIRI 6748-1   2003 (1382) 

5) معیارهای سازمان برنامه و بودجه   

6) AIA – 2006 

 ضمیمه ج) مکانیسم جذب N2O  در بدن انسان و خطرات ناشی در تماس طولانی گاز N2O  بیشترین حلالیت در پلاسما دارد و به جای اکسیژن حمل می شود و سپس در سلول های مغزی جایگزین شده و تجمع می یابد . در تماس های طولانی و مکرر  با گاز N2O عوارض زیر مشاهده شده است .

- آسیب به اعضای تناسلی زنان و مردان

- سقط مکرر جنین

- اختلالات عصبی و اعتیاد

- خون و ایمنی

- نارسایی کلیوی و کبدی

- ناهنجاریهای مادرزادی و سرطان زائی

 نکته قابل توجه این است که حداکثر حد مجاز در معرض با N2O در هشت ساعت کاری طبق استاندارد COSHH برای هر فرد 100 PPM و انجمن سلامتی و ایمنی امریکاACCGH در سال 1995 حد مجاز استنشاق را 50 PPM و طبق انستیتیو ملی    سلامت آمریکا NIOSH در سال 1998 حد مجاز استنشاق را  25 PPMاعلام کردند.

مهندس سعید آقاخانی