یکی از جامعترین تقسیم بندی که از سوی NCEP انجام گرفته است و در آخرین گزارش آنها (ATPIII) انتشار یافته است ریسک فاکتورها را به سه گروه عمده تقسیم می کند :
1-ریسک فاکتورهای برزگ و مستقل شامل : سن ، مصرف دخانیات ، فشار خون بالا ، دیابت و ....
2-ریسک فاکتورهای وابسته به شیوه زندگی مانند : نوع تغذیه ، چاقی ، عدم فعالیت فیزیکی و .....
3-ریسک فاکتورهای نوظهور (Emerging Risk Factors) از قبیل : لیپوپروتئین a ، هموسیستئین ، فاکتورهای انعقادی ، برخی از آپولیپوپروتئین ها و .....
از سوی دیگر ریسک فاکتورها را به دوگروه ژنتیک و اکتسابی تقسیم می کنندکه برخی از آنها مانند هموسیستئین ، کلسترول و تری گلیسیرید در هر دو گروه جای میگیرند .امروزه بیماریهای قلبی را به عنوان یک بیماری ژنتیک می شناسند که تحت تأثیر عوامل محیطی نیز قرار می گیرد .محققان تا کنون 250ژن را که در بیماری کرونر قلب نقش دارند و به صورت پلی ژنیک اثر می کنند را شناسائی کرده اند . اغلب این ژنها چگونگی برداشت LDL را از جریان خون کنترل میکنند .تحقیقات جدید نشان می دهند که 25% افراد ، حداقل دارای یکی از ریسک فاکتورها می باشند.
Homocystein : در تبدیل اسید آمینه ضروری میگونین به سیستئین ، اسید آمینه حد واسطی به نام هموسیستئین وجود دارد که از راههای مختلف به عروق آسیب می رساند :سوپر اکسید و پراکسیدهیدروژن تولید می کند که هر دو به لایه اندوتلیان شریانها صدمه می زنند .فرم فعال آن به نام تیولاکتون ، باعث تجمع پلاکت ها می شوند . باعث تغییر در مقدار فاکتورهای انعقادی شده و بنابراین تشکیل لخته را آسان می سازد . دانشمندان با اطمینان کامل می گویند که افزایش هموسیستئین در پاتوژنز آرترواسکلروز نقش مهمی دارد و این افزایش می تواند بر اثر کمبود ویتامین های B6,B12 ، فولات و همچنیننقص های ژنتیکی ، عوامل سمی ، تغییرات هورمونی وپیری صورت گیرد .30% افرادی که در مراحل ابتدایی بیماری کرونر قلب قرار دارند ، دارای هموسیستئین بالا هستند . بسیاری از محققین معتقدند که غلظت افزایش یابنده هموسیستئین را حتی اگر در محدوده طبیعی باشد ، باید به عنوان ریسک فاکتور محسوب نمود . برای پایین آوردن سطح هموسیستئین در ابتدا می توان از تجویز فولات ( حد اقل 800 میکروگرم در روز ) استفاده کرد اگر غلظت از این طریق پایین نیاید ، باید ویتامین B6 , B 12 ر ا به فرایند درمان افزود . دوز پیشنهادی 500 میکروگرم B12 و 3میلی گرم B6 به صورت روزانه است .
آپولیپوپروتئین E4 (APO E4): قسمتی از لیپوپروتئین است که عاری از مولکول های چربی بوده و نقش مهمی در جابجایی چربی ها در پلاسما دارد . ژن APOE دارای 3 واریانت E2,E3,E4 است که تأثیر زیادی بر روی غلظت LDL دارند . مطالعات ثابت کرده اند که فنوتیپ E4 با افزایش سطح LDL و APOB همراه است ، حال آنکه فونوتیپ E2 بر عکس با کاهش سطح آن ها مرتبط است.
از سوی دیگر مقدار کاهش کلسترول پس از درمان با لوراستاتین وکولسیتپول در افراد با فنوتیپE4 کمتر بوده است. پیش از این ارتباط AP0E4 با بیماری آلزایمر کاملاً شناخته شده است .
لیپوپروتئین((LP(a) :شامل LDL و یک پروتئین غیر طبیعی به نام آپولیپوپروتئین a است . حدود 30% افراد مبتلا به بیماری کرونر قلب سطح بالایی از لیپوپروتئین a دارند . عقیده بر آن است که به دلیل شباهت های ساختمان LPa می تواند با Plasminogen رقابت کرده و در نتیجه مکانیسم حل شدن لخته که به طور طبیعی همیشه در بدن اتفاق می افتد ، اختلال ایجاد می کند . از سوی دیگر مشخص شده که لیپوپروتئین a را به عنوان یک ریسک فاکتور مستقل در بیماری کرونر قلب می شناسند ، چون علاوه بر ایجاد اختلال در فیبرینویز ، باعث افزایش تکثیر سلول های عضلانی صاف در جدار عروق نیز می گردد . بالا بودن میزانLPa (بیشتر از 30mg/dl )با اکثر بیماریهای قلبی – عروقی ارتباط دارند . همچنن ثابت شده است که در افرادی که سابقه خانوادگی سکته دارند ، بالاتر است و جالب تر اینکه هموسیستئین و LPa فعالیت یکدیگر را تقویت می کنند . سطح بالای LPaدر خون را می توان از طریق درمان با Niacin و در زنان یائسه با درمان های هورمونی پایین آورد .
آپولیپوپروتئین A1 (APOA1) : قسمت پروتئین ذرات HDL است . برخی جهش ها در ژن APOA1 باعث کاهش سطح HDL می گردد و این امر می تواند از عوامل بیماری کرونر قلب باشد . APOA1 مهمترین پذیرنده کلسترول غیراستریفیه ازبافتهای محیطی است و به همین دلیل کاهش غلظت آن در خون باعث پیشرفت آترواسکروزیس می شود . همچنین در تخریب مولکول فیبرینوزن نقش داشته و باعث کاهش ترومبوز می گردد . اگر سطح سرمی APOA1 کمتر از 123mg/dl باشد ، به عنوان ریسک فاکتور بیماری کرونر قلب محسوب می گردد . مصرف سیگار میزان AP0A1 را کاهش داده ولی ورزش سیم واستاتین (Simvastatin) آنرا افزایش می دهند .
آپولیپوپروتئین B (APOB): جزئی از ساختمان LDLاست و جهش آن باعث می گردد تا LDLبیش از حد معمول در خون باقی بماند و در نتیجه امکان پدید آمدن آترواسکروزیس افزایش یابد . مقدار APOB در بزرگسالان باید کمتر از 100 mg/dl باشد . ارزش APOB و APOA1 در تشخیص و درمان کسانی است که دچار اختلالات لیپد هستند ، اما غلظت LDL آنها پایین و یا نرمال است . همچنین این دو خطر ابتلا به بیماریهای قلبی را بهتر از LDL نشان می دهند و به علاوه مارکر بهتری برای پیگیری درمان نیز هستند .
High Sensitivity CRP (HS-CRP) : التهاب منطقه ای که پلاک در آن تشکیل شده است ، باعث تحریک ساخت ترشح CRP در مقادیر پایین تر از سایر بیماری های التهابی می باشد . روشهای معمولی حساسیت لازم برای ردیابی مقادیر ناچیز CRP را که در مراحل اولیه بیماری کرونر قلب آزاد می شوند ، ندارد اما روشهای بسیار حساس می توانند مقادیر کمتر از175 mg/L را که با بیماری کرونر قلب مرتبط است اندازه گیری کنند . اگر غلظتHS-CRP بین 1 تا 3 (mg/L) باشد نشانگر ریسک متوسط و اگر بیشتر از 3 باشد نشانگر ریسک بالای بیماری کرونر قلب است . طبق دستور العمل مرکز کنترل و پیشگیری بیماریها (CDC) آزمایش HS-CRP باید دوبار و بفاصله دو هفته انجام گیرد و معدل آن دو در نظر گرفته شود و بیمار نیز از نظر متابولیک در وضعیت ثابتی قرار داشته باشد . افزایش CRP سال ها قبل از ظهور اولین مشکلات عروق در خون قابل تشخیص است .
Fibrinogen : بالا بودن آن در پلاسما ، خطر تشکیل لخته را افزایش می دهد و همواره باید کمتر از300mg/dl باشد . افزایش فشار خون ، چاقی ، بالا رفتن سن ، یائسگی و مصرف سیگار باعث افزایش فیبرینوژن و ورزش باعث کاهش آن می گردند .
تری گلیسیرید : 50% مردان مبتلا به بیماریهای قلبی دارای ژن alpهستند . این ژن که به صورت trait در این دسته از افراد وجود دارد ، باعث ظهور نوع کوچک تر و سنگین تر LDLدر پلاسما می شود که به آن الگوی B می گویند . وجود این نوع LDL با افزایش متوسط تری گلیسیرید پلاسما همراه است و متابولیسم لیپوپروتئین ها را به گونه ای تحت تأثیر قرار می دهد که باعث افزایش ریسک بیماری کرونر می شود . به نظر می رسد قابلیت اکسیداسیون بیشتر این نوع LDL نسبت به نوع بزرگ تر می تواند افزایش بروز آترواسکروزیس را توجیه کند . همچنین این ذرات به علت مقاومت در برابر عمل فیزیولوژیک پاک کنندگی (Cleaning) گیرنده های LDL ، خطر بیشتری برای آترواسکروزیس ایجاد می کنند. یکی دیگر از دلایل افزایش خطر بیماری کرونر قلب در افراد دارای تری گلیسیرید بالا ، کاهش همزمان HDL است که با مکانیزمهای مختلفی صورت می گیرد .پانل پیشنهادی برای ارزیابی خطرابتلا به بیماریهای کرونر قلب شامل ریسک فاکتورهای زیر است :
Homocystein Triglyceride Fibrinigen |
APO A1-APO B-APO E4-LP(a)- hs-CPR Cholestrol ( LDL-HDL) FBS |