صرع (Epilepsy) واژه ای است که از دوران قدیم شناخته شده است. واژه Epilepsy  از واژه یونانی به معنای"to seizure" یا"take hold of" منشاء گرفته و نشان دهنده این موضوع است که فرد، دارای تشنجی است که دائما تکرار شده و از کنترل خارج می شود، بنابراین صرع به معنی تشنجات تکرار شونده است. صرع یک اختلال به نسبت شایع نورولوژیک بوده و بروز آن بسیار متفاوت است. طبق برخی آمار، احتمال بروز آن در کشورهای پیشرفته بین 40تا70 مورد در 100هزار نفر و درکشورهای در حال توسعه بن 100تا190 مورد در هر 100هزار نفر است. در کشورهای پیشرفته، بروز صرع بر حسب سن می باشد که یک پیک آن در دهه اول به خصوص قبل از یک سالگی و پیک دوم آن بعد از 60سالگی است. ولی چنین الگوی سنی درکشورهای در حال توسعه کمتر دیده می شود.اما این سوال مطرح است که چرا شیوع صرع در کشورهای در حال توسعه نسبت به کشورهای پیشرفته بیشتر بوده و کنترل آن ضعیف تر است؟ به نظر می رسد عواملی مانند دسترسی محدود به سیستم های بهداشتی، آسیب های زایمانی بیشتر، سیستم های بهداشتی ضعیف تر، حوادث رانندگی بیشتر و در نتیجه عفونت های بیشتر در این مناطق، فرهنگ ضعیف تر جامعه و مصرف بیشتر الکل و مواد مخدر در این کشورها نقش اصلی را ایفا می کنند.

قبل از بحث در مورد اقداماتی که می توانند به کنترل صرع منجر شوند، پزشکان باید از علل شایع ایجاد صرع در سنین مختلف آگاهی داشته باشند تا بتوانند در از بین بردن این علل، اقدامات لازم را مبذول نمایند. علل ایجاد recurrent seizure در سنین مختلف تا حدودی با هم متفاوت است.

علل اصلی تشنج ها را به گروه 6، congenital، تروما، عفونت، cerebrovascular، تومورو دژنراتیو تقسیم بندی می کنیم، بر طبق نمودار زیر مشاهده می کنیم که بیشترین میزان تشنج در گروه سنی 14-0 سال، مادرزادی، در گروه سنی 34-15سال، تروما، در گروه سنی 64-36 سال cerebrovascular و در گروه سنی بالای 65سال نیز cerebrovascular است.

بر طبق تقسیم بندی های فوق اگر بخواهیم این علل را با جزئیات بیشتری بررسی کنیم به این نکات می رسیم:

1-تشنجاتی که در طی 24تا48ساعت اول زندگی اتفاق می افتند، بیشتر ناشی از زایمان مشکل و تروماهای زایمانی و آنوکسی در حین زایمان و یا قبل از زایمان است که حتی می تواند تاثیراتش را در طی زندگی نیز نشان دهد، بنابراین یکی از راه های جلوگیری از تشنج و صرع ایجاد مراقبت های بهداشتی بهتر و بیشتر برای زنان باردار، زایمان در بیمارستان و مراکز درمانی، مدیریت صحیح زایمان های سخت و مراقبت صحیح از نوزاد تازه به دنیا آمده است.

2- بیشتر تشنجاتی که در طی چند روز تا چند هفته بعد از زایمان اتفاق می افتند، ناشی از اختلالات متابولیک مادرزادی یا اکتسابی هستند(که شایع ترین آن هایپوگلیسمی است) بنابراین غربالگری صحیح این اختلالات متابولیک در حین تولد و درمان صحیح آنها می تواند منجر به جلوگیری از تشنجات راجعه شود.

3-از علل قابل در مان و پیشگیری از تشنج که در دوران early childhood با آن روبرو هستیم، febrile convulsion است که اگرچه نوع simple آن تشنجی self-limited است و عارضه خاصی به همراه ندارد ولی نوع complex آن می تواند خطر عود داشته باشد، بنابراین در این سنین باید به هرگونه تبی که در کودک ایجاد می شود توجه کرده، به دنبال درمان مناسب آن بوده و منبع آن را درمان کرد.

4-یکی از علل ایجاد تشنجات راجعه که تقریبا"در همه سنین از دوران کودکی تا دوران بزرگسالی و پیری می تواند باعث تشنجات راجعه شود، تروما است. وقوع تشنج بعد از ترومای شدید سر، امری شایع است که می تواند مدت های مدیدی طول بکشد و نیاز به درمان با داروهای ضد تشنج دارد. بنابراین یکی از جنبه های جلوگیری و پیشگیری از تشنج، استفاده از وسایل ایمنی در هنگام رانندگی با هر نوع وسیله نقلیه است که از آن جمله می توان به استفاده از کمربند ایمنی در هنگام رانندگی با اتومبیل و استفاده از کلاه ایمنی در هنگام رانندگی با موتور سیکلت اشاره کرد.

5- یکی از علل عمده تشنجات راجعه استفاده از داروهاست؛ مصرف دارو می تواند به صورت accidental(بیشتر در کودکان ) باشد یا نباشد. البته برخی اوقات withdrawal داروها نیز می تواند باعث تشنجات راجعه شود. داروهای بسیار زیادی می توانند باعث این حالت شوند که نام بردن آنها از حوصله این مطلب خارج است و تنها چند داروی مهم را در اینجا نام می بریم:آنتی بیوتیک ها مثل imipenem خصوصا وقتی فرد نارسایی کلیوی داشته باشد، می تواند منجر به تشنج شود. Cefepimeدر صورت استفاده زیاد میتواند منجر به status epilepticus شود. TCA و لیتیوم خصوصا در حضور یک ضایعه ساختاری مغز می توانند منجر به تشنج شوند. لیدوکائین و آمینوفیلین اگر در دوزتژ زیاد و یا با سرعت تزریق شوند، می توانند منجر به تشنج شوند. ترامادول نیز همراه با تشنج است. حتی دارویی مثل propofolکه خودش در درمان status epilepticus  به کار می رود، می تواند در بعضی بیماران باعث تشنج و میوکلونوس شود.

همچنین یکی از مواردی که می تواند منجر به تشنجات راجعه شود، قطع مصرف باربیتورات ها و بنزودیازپین ها در کسانی است که به طور مزمن از این داروها استفاده می کنند(البته این مورد بیشتر در تشنج دوره بزرگسالی و برخی اوقات نوجوانی روی می دهد) بنابراین یکی از مواردی که همواره افراد درمعرض تشنج، بایستی از آن پرهیز کنند مصرف بی رویه و خودسرانه داروهای مختلف بدون مشورت با پزشک می باشد.

6- در افراد مبتلا به صرع که تحت درمان داروئی بوده و تشنجات آنها با دارو کنترل می شود، عدم مصرف صحیح داروها و قطع خودسرانه داروهای مصرفی AED، باعث خارج شدن از وضعیت Stable و بروز تشنجات مکرر می شود. قطع خودسرانه داروهای ضد تشنج معمولا شایع ترین علتی است که در هنگام برخورد با یک فرد دچار Recurrent seizure (که مدت های مدیدی تشنج وی تحت کنترل بوده است)، دیده می شود.

بنابراین بیماران بایدد بدانند که مصرف صحیح و منظم داروها در کنترل تشنج اهمیت به سزایی دارد و هرگونه تغییر در دوراژ داروها باید تحت نظر پزشک معالج باشد. در این بین، قطع کردن مصرف بعضی داروها از جمله فنوباربیتال و بنزودیازبین ها خطرناک تر است و حتی می تواند منجر به status epilepticus شود.

7. نکته ای که همه مبتلایان به صرع باید آن را بدانند این است که بهبود شیوه و کیفیت زندگی فردی یکی از روش هایی است که می تواند در کنترل تشنجات تاثیر داشته باشد. هر قدر فرد استرس های روحی و هیجانات زندگی خود را کاهش داده، از بی خوابی پرهیز کرده، (sleep deprivation یکی از فاکتورهای عمده تشنج می باشد)، آرامش درونی زندگی خود را افزایش داده و از اضطراب موجود در زندگی پرهیز کند، تغذیه و فعالیت بدنی مناسب و کافی داشته باشد، بهتر می تواند تشنجات خود را کنترل کند.

8.یکی از علل ایجاد تشنجات راجعه در سنین بالاتر زندگی، فاکتورهای عروقی است. ریسک ایجاد تشنجات راجعه در جریان ترومبوزوریدهای کورتیکال، (Cortical venous thrombosis)، آنسفالوپاتی هایپرتانسیو، TTP، پارگی آنوریسم های ساکولر مغزی، ICH و ساب کورتیکال بالاست. بنابراین برای جوگیری از تشنج در سنین بالا باید همان مسائلی را که باعث ایجاد این ضایعات عروقی می شوند کنترل کرد، یعنی حذف و کنترل بهتر فاکتورهای خطر قلبی- عروقی(از جمله کنترل و درمان فشار خون بالا، هایپرلیپدمی، دیابت، hypercoagulability state، درمان به موقع و زودرس بیماریهای قلبی و ...) علاوه بر ممانعت از ایجاد موارد بالا در پیشگیری از ایجاد تشنج نیز سودمند است.

9.یکی از مواردی که همواره مساله ای جدی در نورولوژی محسوب می شود، وقوع تشنج در حاملگی است. تسنج در حاملگی می تواند عوارض بالقوه ای برای مادر و جنین محسوب شود. در حاملگی ما با دو دسته تشنج روبرو هستیم. یک دسته مادرانی هستند که از قبل مبتلا به تشنج بوده اند و دسته دیگر افرادی که اولین تشنج آنها در حاملگی به وقوع م یپیوندد. در حدود50% زنان مبتلا به صرع فرکانس و شدت تشنج آنها در حاملگی تفاوتی نمی کند، 25% فرکانس تشنجات آنها در حاملگی افزودهشده و 25% کاهش می یابد. بسیاری از داروهای ضد تشنج بالاخص والپروات سدیم به خصوص در اوایل حاملگی و در طی دوره ار گاتوژنز جنین می تواند تاثیر سوء بر تکامل و نمو جنین داشته باشد. بنابراین تشنج دوران حاملگی مقوله مهمی محسوب می شود و بهترین شیوه برخورد با خانمی که در دوران باروری قرار دارد و تمایل به حاملگی دارد شیوه پیشگیری است. یعنی وظیفه نورولوژیست این است که در طی ماه های قبل از حاملگی(به خصوص ماه قبل از حاملگی) بیمار صرعی را تعیین تکلیف کند، داروهای وی را تنظیم و تشنجات وی را کنترل نماید، چرا که دیده شده است هر قدر فرد باردار در ماه های قبل از بارداری تشنجات کنترل شده ای داشته باشد، در طی حاملگی نیز میزان وقوع تشنج در وی کمتر خواهد بود. در نهایت یکی از مواردی که در کنترل تشنج در حاملگ یتاثیر به سزایی دارد جلوگیری از وقوع اکلامپسی در سه ماهه آخر حاملگی است. بنابراین نقش متخصصین زنان و زایمان در کنترل بهتر فشار خون حاملگی در جلوگیری از ایجاد اکلامپسی و تشنج حاملگی مهم است.

10.یکی از مواردی که می تواند منجر به تشنجات راجعه در فرد شود، ضایعات ساختاری مغز است که از ضایعات فضاگیر تا دیسپلازی های کور تیکال متفاوت هستند که بسیاری از این موارد را می توان با عمل جراحی کودکان Epileptogenic خارج کرد(به طور مثال در مورد Brain Tumor) و در بسیاری موارد فقط با استفاده از داروهای ضد تشنج می توان آنها را تحت کنترل در آورد و یا در صورتی که تشنجات مقاوم به درمان شوند با استفاده از روش های نوروسرجری سعی کرد تا تشنجات را کنترل کرد.

11.یکی از علل تشنجات راجعه عفونت ها می باشد. عفونت های متعددی چه مادرزادی و چه اکتسابی توانایی ایجاد تشنج را دارند. یکی از مهم ترین آنها نوروسیتی سرکوز است که در کشورهای در حال پیشرفت علت حدودا 30% تشنجات نوروسیتی سرکوزی می باشد. از جمله عفونت های دیگر شامل کیست های بزرگ ناشی از cerebral hydatiddosis منگوانسفالیت مزمن ناشی تریپانوزوم، عفونت مالاریای مغزی، توکسو پلاسموز مادرزادی، توبر کلوز و آمیبیازیس و عفونت های دیگر می باشد. پس درمان موثر این عفونت ها می توانند در کنترل تشنج نقش بسزایی داشته باشند.

12.یکی از علل ایجاد تشنج(و برخی اوقات تشنجات راجعه) که خصوصا در بیماران بستری در بیمارستان نقش بسزایی دارد و همواره بایستی آن را مد نظر قرار داد، اختلالات متابولیک ایجاد شده در این بیماران است. بایستی در همه افراد مبتلا به تشنج، بررسی های لازم از نظر ca,Giv.mg صورت گیرد و با کنترل آنها می توان جلوی تشنجات بعدی و ایجاد عوارض نورولوژیک و سکل نورولوژیک را گرفت.

13.یکی از مواردی که باعث ایجاد تشنج در سنین بالا می شود و خطر تشنج را در سنین بالا افزایش می دهد، ابتلا به بیماریهای دژنراتیو در این سنین است(برای مثال ریسک وقوع تشنج در فرد مبتلا به آلزایمر افزایش می یابد)در حال حاضر درمان موثری برای جلوگیری از ابتلا به بیماریهای دژنراتیو وجود ندارد ولی حداقل کاری که می توانیم انجام دهیم، این است که در یک فرد مسن مبتلا به بیماریهای دژنراتیو، مراقب ابتلای وی به انواع مختلفی از اختلالات متابولیک و عفونی بوده و با مراقبت و و مصرف منظم و صحیح داروها ریسک ایجاد تشنج را پایین آوریم.

توصیه هایی به افراد مبتلا به صرع

-مصرف منظم و به موقع داروها زیر نظر نورولوژیست و پرهیز از قطع یا تغییر خودسرانه دوزاژ داروها

-پرهیز از مصرف الکل و داروهای دیگر(تنها با دستور پزشک معالج)

-تغییر شیوه زندگی و کاستن از اضطراب، بی خوابی، استرس و هیجان و پرداختن به ورزش و فعالیت بدنی منظم

-مراعات قوانین رانندگی و استفاده از کلاه ایمنی و کمربند در هنگام رانندگی

-نظارت دقیق و صحیح بر بیماران حامله مبتلا به صرع در دوران حاملگی

 

دکتر مهیار نوربخش – نورولوژیست
ماهنامه نسخه