خاطره ای از سال اول دستیاری: خانم 50 ساله ای به علت احساس گیجی و منگی به اورژانس بیمارستان رسول اکرم  (ص) منتقل میشود. بیمار اظهار میدارد در حین رانندگی احساس خواب آلودگی و گیجی کرده است ولی هم اکنون شرایط بهتری دارد. همراهان متعدد بیمار بسیار بی قرار و نگرانند. در شرح حال تکمیلی نکته قابل توجهی بجز شکایت بیمار از سردرد مختصر بدست نمی آید. در معاینات انجام شده نیز نکته غیر طبیعی بدست نمی آید. بخش اورژانس بسیار شلوغ است و تعداد زیادی تخت اکسترا وجود دارد. چندین بیمار بد حال نیز به صورت همزمان به اورژانس مراجعه کرده اند که توسط کادر درمان تحت مراقبت هستند. با توجه به نداشتن تشخیص مشخص تصمیم به تحت نظر گرفتن بیمار و انجام آزمایشات خون و نوار قلب گرفته می شود. نتیجه بررسی ها طبیعی است. بعد از چند ساعت تصمیم به ترخیص بیمار گرفته میشود. درست در زمان ترخیص و در هنگام ارائه توضیحات هنگام ترخیص به وی و همراهانش، بیمار یک نوبت استفراغ میکند. دستور ترخیص متوقف و از بیمار سی تی اسکن مغزی به عمل می آید. نتیجه سی تی اسکن: توده های متعدد مغزی منطبق بر متاستاز مغزی، در شرح حال تکمیلی مشخص میشود که بیمار سال گذشته توده پستانی داشته است ولی حاضر به بررسی و انجام اقدامات بیشتر درمانی نبوده است.

اورژانس چیست؟
طبق تعریف لغت نامه ای اورژانس مشتمل است بر اتفاقات پیش بینی نشده و عواقب حاصل از آن که نیاز به مداخله یا کمک فوری داشته باشد. به همین ترتیب تعریفی که ما از اورژانس های پزشکی داریم در واقع با برداشت بیمار یا همراهان وی که او را به بیمارستان آورده اند تعریف میشود، به زبان ساده تر اگر بیمار یا همراهان وی فکر میکنند که مشکل اورژانس پزشکی دارند بنابراین بیمار اورژانس هستند!

اصول طبابت در اورژانس:
این اصول مشتمل هستند بر:

1- آیا یک واقعه تهدید کننده حیات باعث شکایات بیمار شده است؟
این اولین سوالی است که همیشه یک پزشک اورژانس باید از خود بپرسد. طبابت در اورژانس در واقع یک طبابت مبتنی بر شکایات بیمار است و نه طبابت مبتنی بر شناخت و تشخیص بیماریها. پزشکی اورژانس بر پیش بینی یا یافتن پروسه های تهدید کننده حیات تاکید دارد تا تشخیص خود بیماری. بنابراین به زبان ساده هدف، پیشگیری از وقوع یا تشدید اتفاقات ناگوار بعدی برای بیمار است.

2- چه اقداماتی برای پایدار کردن بیمار باید انجام داد؟
پایدار کردن بیمار مشتمل بر مداخلات مستقیم بر پروسه تهدید کننده حیات یا اقداماتی است که در جهت پیشگیری از بروز مسایل تهدید کننده حیات انجام میشود. مثلاً در بیماری که با درد قفسه سینه مراجعه کرده انجام فوری مانیتورینگ قلبی و برقراری رگ محیطی نشان میدهد که پزشک اورژانس از مسایل تهدید کننده حیات یعنی بروز دیس ریتمی و شوک مطلع است و سعی در پیشگیری آنها دارد و اولویت اول وی تشخیص علت بیماری نیست.

3- بعد از مشکل تهدید کننده حیات، چه مشکلات جدی دیگری خطرناک تلقی میشوند ؟
نگاه پزشک اورژانس به شکایت بیمار در نظر گرفتن مجموعه ای از خطرناک ترین بیماریها برای وی و رد کردن آنهاست. این نوع از فکر کردن یعنی فکر کردن در مورد بدترین چیزها، برعکس نوع نگاه سایر پزشکان است که معمولاً به محتمل ترین یا شایع ترین تشخیص ها فکر میکنند. در پزشکی اورژانس همیشه بدترین چیزها در ابتدا در نظر گرفته میشود و سپس بعد از رد کردن آنها علل یا تشخیص های خوش خیم تر مطرح می شوند.

4- آیا همیشه بیش از یک پاتولوژی وجود دارد ؟
پزشک اورژانس باید نوع نگاه باز و جستجو گر برای یافتن سایر مشکلات داشته باشد. همیشه از خود بپرسد که آیا همه مشکل همین است؟ زمان برای بررسی بیمار همیشه کوتاه است و پزشک اورژانس باید با تمایل به این که احتمالات تشخیص های خود را به سرعت محدود نماید مبارزه کند. به عنوان مثال بیمار سرطانی با سابقه شیمی درمانی اخیر که با تب مختصر و افت فشار خون مراجعه میکند، اولین علت محتمل برای این مساله شوک سپتیک است در صورتی که پزشک اورژانس باید سایر علل مانند تامپوناد قلبی، سکته قلبی و مصرف بیش از حد مواد را نیز برای وی در نظر داشته باشد.

5- آیا تریال های تشخیصی و درمانی در اورژانس کمکی میکنند؟  
یکی از ابزار های ارزشمند در دست پزشکان اورژانس تریال های تشخیصی درمانی است. این اقدامات گاهی به تشخیص قطعی یا به محدود کردن احتمالات خطرناک برای بیمار منجر میشود. در بیمار با کاهش سطح هوشیاری، تزریق قند و نالوکسان مثال بارزی از اینگونه اقدامات تشخیصی درمانی است. ادغام تشخیص و درمان خصوصاً در مواردی که محدودیت زمانی وجود دارد یک اصل است.

 

6- آیا تشخیص قطعی امکان پذیر یا حتی ضروری است؟
یکی از وجوه سخت پزشکی اورژانس این است که پزشک با این مساله که در مورد بیمارانش به تشخیص نهایی نرسد ولی یک تصمیم جدی و قطعی بگیرد کنار بیاید. در واقع این مساله یه نوعی همان پایدار کردن بیمار است که مهم ترین وظیفه یک پزشک اورژانس است. دانستن این که چه زمانی پروسه بررسی  و درمان را نیز متوقف کند به همان اندازه اهمیت دارد

7- آیا بستری بیمار ضرورت دارد؟ اگر دارد کجا؟
آخرین تصمیم پزشک اورژانس این است که آیا بیمارش نیاز به بستری در بیمارستان دارد یا این که میتوان وی را ترخیص و سایر مشکلات را به صورت سرپایی پیگیری نمود. همیشه باید تعادلی بین مشکل پر بودن تخت های بیمارستانی با اولویت های سلامت بیماران برقرار نمود. طبقه بندی کردن بیماران بر اساس ریسک موجود یک مفهوم اساسی در پزشکی اورژانس است.

 

8- اگر بیماری قرار است ترخیص شود، آیا اقدامات انجام شده کافی بوده است؟
سخت ترین بیماران برای پزشکان اورژانس آن دسته از بیماران هستند که قرار است از بخش اورژانس مستقیماً ترخیص شود، خصوصاً آن دسته که بدون تشخیص قطعی و مشخصی مرخص میشوند. متاسفانه بسیاری از اطلاعات لازم برای تشخیص نهایی در محدود زمانی بستری بیمار در بخش اورژانس فراهم نیست، لذا هم بیمار و هم پزشک باید بدانند که برای اطمینان از مراقبت ایده­آل باید این مسایل به خوبی برنامه ریزی شوند: (1)توجه به علل پایه ای ایجاد کننده مشکل (2) نوع اقدامات تشخیصی یا درمانی صورت گرفته (3) پیگیری وشرایطی که بیمار متوجه شود چه زمانی نیاز به بررسی بیشتر یا مراجعه مجدد دارد.

ویژگی های بخش اورژانس:

بخش اورژانس ویژگی های منحصر به فرد خود را دارد:

تریاژ : محلی است برای اولویت بندی بیماران بر اساس مسایلی چون شدت و وخامت بیماری، میزان امکانات مورد نیاز و غیره.

اتاق احیا: محلی است برای پایدار سازی آن گروه از بیماران که با شرایط تهدید کننده حیات به اورژانس مراجعه میکنند.

بخش های حاد و تحت حاد: سایر بیماران بر اساس شرایط به بخش های حاد و تحت حاد تریاژ میشوند.

فاست تراک: گروهی از بیماران که برای تشخیص و درمان نیازی به اقدامات تشخیصی گسترده یا تحت نظر قرار گرفته شدن ندارد در این مکان ویزیت و سپس ترخیص میشوند.

بخش های اطفال، بیماران روانی و ... : بر اساس امکانات موجود در بیمارستان و همین طور طیف مراجعین به آن بخش لازم است که در نظر گرفته شود.

دکتر علی لباف

استادیار گروه آموزشی طب اورژانس

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات درمانی تهران، بیمارستان امام خمینی (ره)