پيشرفت علم چشم‌پزشکي و تکنولوژي در دهه اخير سبب شده که عمل جراحي آبمرواريد و جايگذاري لنز داخل چشمي به يکي از موفق‌ترين اعمال جراحي تبديل گردد. کاهش خطرات و عوارض عمل جراحي از يکسو و بهبود چشمگير بينايي پس از عمل از سوي ديگر راز اصلي اين موفقيت ميباشد.
آبمرواريد (كاتاراكت) به كدر شدن عدسي چشمي گفته ميشود. عدسي چشم كه در پشت عنبيه و مردمك قرار دارد، شبيه لنز دوربين عكاسي عمل كرده و باعث تمركز تصوير بر روي شبكيه ميشود. عدسي عمدتاً از آب و پروتئين ساخته شده است. با افزايش سن تركيب برخي از اين پروتئين‌ها تغيير يافته و در بعضي مناطق به طور نامنظم تجمع يافته و باعث كدورت عدسي در بعضي مناطق مي شود. به اين وضعيت كه عدسي دچار كدورت شده كاتاراكت يا آبمرواريد مي‌گويند. با گذشت زمان كدورت در قسمت‌هاي بيشتري از عدسي بروز كرده باعث كاهش بينايي بيشتري ميشود.
آبمرواريد چه از نظرعلت پيدايش و چه از نظر فرم باليني انواع متعدد دارد. به همين دليل علائم بيماري وسير پيشرفت آن مي‌تواند از يک فرد به فرد ديگر کاملاً متفاوت باشد.
از نظر علت پيدايش، آب مرواريد به انواع زير تقسيم‌بندي مي‌گردد:
- آب مرواريد سني: شايعترين نوع
- آب مرواريد مادرزادي
- آب مرواريد ناشي از ضربه
- آب مرواريد ناشي ازبيماري‌هاي التهابي مزمن داخل چشمي
- آب مرواريد ناشي از بيماريهاي متابوليک مانندبيماري قند
- آب مرواريد ناشي از تشعشعات مانند نور ماوراء بنفش، اشعه ايکسو غيره
- آب مرواريد ناشي از مصرف بعضي از داروها مانند کورتون و يا سموم مانندنفتالين
به هر شکل علت هر چه باشد در اکثر اين موارد درمان جراحي است و عدسي کدرشده خارج و با يک عدد لنز مصنوعي جايگزين مي‌گردد. روش‌هاي غير جراحي مانندعينک و يا دارو در درمان آبمرواريد تقريبا جايگاهي ندارند و فقط ممکن است براي مدتکوتاهي جهت بهبود نسبي ديد استفاده گردند تا بيمار آمادگي عمل را پيدا نمايد. بدنيست که بدانيم آبمرواريد شايعترين بيماري چشم است که نياز به عمل جراحي دارد وشايد بتوان گفت در تمام دنيا شايعترين عمل جراحي است که درتمامي بدن انجام مي‌گيرد و شايد موفق‌ترين روش درماني در تمام طبباشد.
به صورت سنتي براي عمل آب مرواريد، برشي در حدود ۱۲ ميلي‌متر روي لبه قرنيه چشم ايجاد و سپس هسته عدسي کدرشده که در حدود ۹ تا ۱۱ ميلي‌متر اندازه آن مي‌تواند متغير باشد، به صورت يکجا از چشم خارج و به جاي آن يک عدد عدسي مصنوعي در داخل چشم جايگذاري مي‌گردد. در پايان محل برش با بخيه‌هاي متعدد بسته ميشود. مشکل اصلي اين روش، ايجاد آستيگماتيسم قابل توجه در چشم است که اندازه برش لبه قرنيه و تعداد بخيه‌هاي استفاده شده در پايان عمل نقش تعيين‌کننده‌اي در ميزان آن دارد. معمولاً حدود ۸ تا ۱۲ هفته طول مي‌کشد تا با برداشتن همه يا تعدادي از بخيه‌ها بتوان آستيگماتيسم حادث شده را در حد قابل قبولي کاهش داد. بنابراين معضل اصلي اين روش را مي‌توان در طولاني بودن دوره نقاهت آن دانست. اگرچه اين روش امروزه مقبوليت خود را به ميزان زيادي از دست داده است ولي بايد توجه داشت که در بعضي از موارد خاص مانند آب‌مرواريدهاي رسيده و يا آب مرواريد به همراه دررفتگي يا نيمه دررفتگي عدسي، اين روش (عمل جراحي آب مرواريد با برش بزرگ) مي‌تواند روش انتخابي و کم خطري نسبت به روش‌هاي با برش کوچک باشد.
در سير تحول عمل جراحي آب مرواريد، اولين نقطه عطف زماني حاصل شد که با استفاده از تکنولوژي ماوراء صوت (اولتراسوند) يا همان تکنولوژي فيکوامولسيفيکاسيون اين قابليت در اختيار جراح قرار گرفت که هسته عدسي کدر شده را در داخل چشم خرد وهم‌زمان ذرات خرد شده را با يک وسيله مکنده از چشم خارج گرداند. بنابراين ديگر براي خروج هسته عدسي نياز به ايجاد برش‌هاي بزرگ منتفي گرديد و جاي آن را برش‌هاي کوچک گرفت. در اين راستا و تقريبا به طور همزمان تحول مهم ديگري در طراحي و کيفيت لنزهاي مصنوعي داخل چشمي بوقوع پيوست و استفاده از عدسي‌هاي مصنوعي تاشونده مورد تائيد مراجع ذيصلاح قرار گرفت. اين دو تحول در کنار هم سبب شد که امروزه اعمال جراحي آب مرواريد با برشي كمتر از 3 ميلي‌متر قابل انجام باشد. اين گونه برش‌ها غالبا نياز به بخيه نداشته يا زدن يک بخيه کفايت مي‌کند. بنابراين ميزان آستيگماتيسم ايجاد شده در اثر عمل جراحي ناچيز و دوره نقاهت و بازگشت بينايي بسيار کوتاه خواهد بود.
آب مرواريد از نظر علمي يعنيايجاد هر نوع کدورت در عدسي چشم. به صورت طبيعي در داخل چشم انسان در پشت عنبيه عدسيشفافي قرار دارد که به متمرکز کردن شعاع‌هاي نوراني بر روي شبکيه کمک مي‌کند. همچنينعدسي عنصر اصلي در تطابق براي ديد نزديک ميباشد. علت پيدايش کدورت در عدسي، تغييردر ساختار پروتئين‌هاي آن ميباشد که مي‌تواند به صورت مادرزادي يا در اثر ضربه، مصرفبعضي از داروها و سموم، در معرض تشعشعات قرار گرفتن، ابتلا به بيماري قند، و مهم‌تراز همه به علت تغييرات سني اتفاق بيفتد. نوع اخير يعني آب مرواريد سني شايعترين نوع ودر حدود بيش از 70 درصد موارد را شامل مي‌گردد. ايجاد کدورت در عدسي چشم را شايد بتوانبه يخ زدگي شيشه پنجره در زمستان شبيه کرد فقط با اين تفاوت که پس از ذوب شدن يخ،شيشه دو مرتبه شفاف مي‌گردد اما براي رفع کدورت از عدسي بجز خارج کردن و جانشين نمودنآن با يک نوع مصنوعي راهي ديگري تا کنون براي بشر شناخته نشده است. البته بايد توجهداشت که صرف وجود کدورت در عدسي چشم حتما به معني نياز فوري به عمل جراحي نيست.بعضي از انواع کدورت‌هاي عدسي يا خيلي خفيف هستند و يا در قسمت‌هايي از عدسي واقع گشته‌اند که مانع از رسيدن نور به داخل چشم نمي‌گردند و طبعاً نياز به درمان نخواهندداشت به هنگام ايجاد کدورت در عدسي،به علت ايجاد مانع بر سر راه عبور نور به داخل چشم، بينايي مختل مي‌گردد که با يک يا چندتا از علايم زير خود را نشان خواهد داد:
- تاري آرام و تدريجي ديد درطي مدت چندين ماه و يا سال در يک يا هر دو چشم
- تاري ديد در شرايط نوري کممخصوصاً در غروب
- پخش نور (ايجاد و ياافزايش آن نسبت به قبل) به خصوص در هنگام رانندگي در شب در گذرگاه‌هاي دوطرفه تغييردر ديد رنگ بخصوص در رنگ آبي؛ در بعضي از انواع تغيير رنگ بقدري استکه انگار از پشت يک شيشه زرد رنگ نسبتا مات به اشياء پيرامونمان نگاهمي‌کنيم.
- دو بيني در يك چشم و ياسايه دار ديدن
- تغييرات مكرر نمرهعينك
با افزايش اميد به زندگي درجوامع پيشرفته و رو به پيشرفت، تعداد افرادي که دچار آب مرواريد در اثر سن مي‌شوندرو به فزوني است. به عبارت ديگر با استدلال مي‌توان گفت اگر همه افراد به اندازه کافيعمر کنند بالاخره روزي فرا خواهد رسيد که نياز به عمل آب مرواريد پيدا کنند. چرا کهدر واقع آبمرواريد يک پروسه طبيعي پيري است که از عوامل ديگر مانند نژاد، جنسيت،تغذيه، آب وهوا وغيره نيز تاثير مي‌پذيرد. يعني مجموعه يک يا چند تا از اين عواملسبب مي‌گردد که بعضي از افراد در سنين پايين‌تر گرفتار آب مرواريد گردند و برخي ديگردر سنين بالاتر مبتلا گردند. در کتب چشم‌پزشکي غربي آماري وجود دارد که 75 درصد افرادبالاي 75 سال درجات متفاوتي از کدورت عدسي يا همان آب مرواريد را در چشمشان دارند.در كشور ما اينچنين آمار دقيقي وجود ندارد ولي بنظرميرسد در جوامعي مانند ما، نرخشيوع اين بيماري بايد در همين ميزان و يا حتي بيشتر باشد که احتمالا علت آن تفاوت نوعتغذيه و يا آب و هوا ميباشد.
امروزه پيشرفت تکنولوژي و نياز روزافزون به ديد بهتر و کامل‌تراز يکطرف و بهبود شگرف تکنيک‌هاي عمل جراحي آب مرواريد از سوي ديگر سبب گشته تا آبمرواريد در مراحل ابتدايي‌تري نسبت به يکي دو دهه قبل مورد مداوا قرار گيرد و انواعپيشرفته و شديد آن مانند آنچه در عکس مقابل ديده ميشود کم‌تر در جوامع پيشرفته يافتمي‌گردد.
آيا راهي براي پيشگيري از آب مرواريد وجود دارد؟
همانطور که قبلا گفته شد شايعترين نوع آب مرواريد نوع سني ميباشد ( بيش از 70% موارد ). در واقع آب مرواريد يک پروسه طبيعي پيري است که از عوامل ديگر مانند نژاد، جنسيت، تغذيه، آب وهوا وغيره نيز تاثير مي پذيرد. تاکنون روش موثري براي پيشگيري از آب مرواريد سني شناخته نشده است. اما نمي توان نقش بعضي از عوامل را منتفي دانست. از اين ميان نقش نور ماوراء بنفش خورشيد ( ultraviolet يا باختصار UV ) و بعضي از عوامل تغذيه اي در ايجاد زودرس آب مرواريد بيشتر شناخته شده است. بنابراين استفاده از عينکهاي آفتابي ويا کلاههاي نقابدار مخصوصا در افرادي که مدت طولاني در معرض نور آفتاب قرار مي گيرند، مي تواند در پيشگيري نسبي آب مرواريد موثر باشد.
همچنين ترک سيگار يا کاهش استعمال آن مي تواند بسيار موثر باشد. نقش منفي الکل را نيز نمي توان نديده گرفت. تغذيه خوب به همراه استفاده از ميوه و سبزيجات و مواد غذايي که به اصطلاح سرشار از آنتي اکسيدان هستند، مي تواند نقش نسبي در پيشگيري از آب مرواريد داشته باشد.
زمان مناسب براي عمل جراحي آبمرواريد
آنچه که بصورت سينه به سينه نقلمي‌گردد اين است که بايد صبر کرد تا آب مرواريد " رسيده"و آماده عملگردد. اما امروزه از مقبوليت سخن فوق بشدت کاسته شده و پيشرفت تکنولوژي و نيازروزافزون به ديد بهتر و کاملتر از يکطرف و بهبود شگرف تکنيک‌هاي عمل جراحي آبمرواريد از سوي ديگر سبب گشته تا آب مرواريد در مراحل ابتدايي‌تري نسبت به يکي دودهه قبل مورد مداوا قرار گيرد. آنچه که امروزه با صراحت گفته ميشود اين است که موعدعمل جراحي تابعي از نيازهاي بينايي روزمره بيمار ميباشد که در افراد مختلف کاملامتفاوت است و بر اين اساس موعد عمل جراحي از يک بيمار به بيمار ديگر فرق خواهد کرد. به عنوان مثال يک آب مرواريد مختصر در فردي که شغلش رانندگي است، نياز وي به ديد خوب وکامل در روز و شب ايجاب مي‌کند سريعتر مورد عمل قرار گيرد و در مقابل يک خانم خانه‌دار با آب مرواريد متوسط که از عهده فعاليت‌هاي روزمره خود به خوبي بر مي‌آيد اينامکان را دارد که تا مدت‌ها عمل را به تاخير بيندازد. پس بصورت يک قانون کلي مي‌شودگفت که هر زمان آبمرواريد بينايي را در حدي کاهش دهد که انجام امور روزمره فرد رامختل نمايد، آن موقع موعد عمل خواهد بودعلاوه بر اصل کلي فوق نکات زيرنيزدر تعيين زمان عمل مي‌تواند مد نظر قرار گيرد.امروزه تمايل بر اين است که اجازه ندهيم آبمرواريد به مراحلکاملارسيدهپيشرفت نمايد. چرا که اين نوع آبمرواريد به قدري افتديد مي‌دهد که تقريباً با نيازهاي زندگي امروزي ما منافات دارد. از سوي ديگر عملجراحي"آب مرواريد رسيده"با تکنيک‌هاي روز که عمدتاً به صورت استفادهاز سيستم‌هاي فيکوامولسيفيکاسيون و برش کوچک انجام مي‌گيرد، بسييار مشکل و گاهي غيرقابل انجام ميشود که در اين صورت نوع عمل به روش‌هاي قديمي‌تر که با برش بزرگ واستفاده از بخيه‌هاي متعدد ميباشد تغيير مي‌يابد. بنابر اين زمان نقاهت و برگشت ديدطولاني و به دو تا سه ماه افزايش خواهد يافت.
همچنين "آب مرواريد کاملا رسيده" خطري براي ايجاد آب سياه درچشم محسوب مي‌گردد که بيمار را مجبور به عمل در شرايط اضطراري خواهد نمود. عملي کهمي‌تواند با فراغ بال و در شرايط کاملا انتخابي انجام گيرد مطمئنا انجام آن در شرايطاضطرار از کيفيت آن خواهد کاست. زمان عمل درآب مرواريد نوع مادرزاديمقولهکاملاً متفاوتي از آنچه گفته شد ميباشد. در اينجا به علت اينکه سيستم بينايي و راه‌هايبينايي در مغز کودک در حال تکامل ميباشد، آب مرواريد سبب تنبلي شديد يک و يا هر دوچشم مي‌گردد و بنابراين تاخير در عمل صلاح نمي‌باشد. البته در اينجا نيز نبايدفراموش کرد که آب مرواريد مادرزادي اشکال باليني بسيار متفاوتي دارد و در بعضي ازانواع آن که اختلال ديد قابل توجه‌اي را ايجاد نکرده، مي‌توان با نظر پزشک معالج صبرنمود. يادمان باشد در مورد آب مرواريد مادرزادي نکات ظريف بسياري وجود دارد که درحوصله اين بحث نيستودراين مورد حتما به نظريه چشم پزشک معالج کودک عملگردد.
عمل جراحي آب مرواريد با روش « بدون بخيه»
عمده اعمال جراحي آب مرواريد از طريق برش کوچک و با استفاده از امواج صوتي (اولتراسوند) و يا همان روش فيکوامولسيفيکاسيون صورت مي گيرد. اين برش‌ها به علت اينکه خودبخود و بلافاصله بعد ازعمل بسته مي‌شوند، نياز به بخيه ندارند و يا يک بخيه کفايت مي‌کند. بدين جهت عمل جراحي آب مرواريد به روش برش کوچک را روش بدون بخيه "no-stitch" و يا روش با يک بخيه "one-stitch" نيز مي‌نامند.
بسته به محل برش جراحي، فرم برش، و نظر جراح، گاهي نياز مي گردد که يک بخيه روي محل برش زده شود. اين بخيه معمولا در طي هفته نخست پس از عمل، بدون اينکه براي بيمار ايجاد ناراحتي نمايد، برداشته ميشود. در اين حالت کيفيت عمل و نتايج عمل جراحي آبمرواريد به هيچ عنوان متفاوت از نوع بدون بخيه نخواهد بود.
بايد توجه داشت که گاهي جراح ترجيح مي‌دهد صرفاً براي اطمينان بيشتر و کاهش عوارض احتمالي از بخيه استفاده نمايد که اين مخصوصاً در مورد بيماراني که احتمال رعايت کردن نکات بعد از عمل در آنها ضعيف است، بسيار مصداق پيدا مي‌کند.
جايگاه ليزر در اعمال جراحي آب مرواريد
رمز اصلي موفقيت چشمگير اعمال جراحي مدرن آبمرواريد، استفاده از برش کوچک ميباشد که به علت تغييرات ناچيز در آستيگماتيسم بعد از عمل، دوره نقاهت بسيار کوتاه مي‌گردد.
براي اينکه قادر باشيم عمل آب مرواريد را از طريق برش کوچک انجام دهيم، نياز به وسايل و ماشين‌هايي داريم که بتواند هسته عدسي را قبل از خروج در درون چشم خرد نمايد.
براي خرد کردن هسته عدسي عمدتا سه روش وجود دارد:
- خرد کردن دستي که با استفاده از دو وسيله ساده در درون چشم هسته عدسي به سه قسمت يا بيشتر تقسيم و سپس اين تکه‌ها خارج مي‌گردد.
- استفاده از ماشين‌هاي اولتراسوند که با ايجاد امواج ماوراء صوت، هسته عدسي در داخل چشم خرد و به صورت همزمان با وسيله مکنده از چشم خارج مي‌گردد.
استفاده از ماشين‌هاي ليزر که با استفاده از انرژي نور ليزر هسته عدسي در داخل چشم خرد و به صورت همزمان با وسيله مکنده از چشم خارج مي‌گردد.
روش‌هاي بيهوشي در عمل جراحي آبمرواريد
در روش نوين عمل جراحي آبمرواريد، نياز به بيهوشي عمومي تقريبا منتفي گشته است و غالب اعمال جراحي آب مرواريد با بي‌حسي موضعي انجام مي‌گيرد. بنابراين خودبخود عوارض بيهوشي عمومي و خطراتي که عمل جراحي آبمرواريد بواسطه بيهوشي عمومي به ديگر اعضاي حياتي بدن مانند مغز، قلب، ريه، و کبد متوجه مي‌نمود، حذف مي‌گردد. استفاده از بيهوشي عمومي در عمل جراحي آبمرواريد منحصر به مواردي مي‌گردد که امکان همکاري بيمار در ضمن عمل وجود ندارد (مانند جراحي آبمرواريد در اطفال يا دربعضي از بزرگسالان با بيماريهاي عصبي يا روحي رواني خاص).
در نوع بي‌حسي موضعي نيز در خيلي از موارد نياز به تزريق ماده بي‌حسي در کنار چشم نمي‌باشد و فقط چکاندن قطره بي‌حسي کفايت مي‌کند. بنابراين خطرات و عوارض تزريق ماده بي‌حسي در کنار چشم مانند سوراخ شدن کره چشم، خونريزي پشت کره چشم، آسيب به عصب بينايي نيز حذف مي‌گردد. حسن ديگر بي‌حسي با قطره و تزريق نکردن ماده بي‌حسي در کنار چشم در اين است که بيمار نياز به قطع کردن مصرف داروهاي رقيق‌کننده خون مانند آسپرين را قبل از عمل جراحي نخواهد داشت.
بي‌حسي موضعي با قطره به علت اينکه بقيه سيستم‌هاي بدن را تحت تاثير سوء قرار نمي‌دهد، بنابراين نياز بيمار را به بررسي‌هاي گسترده آزمايشگاهي و همچنين مشاوره داخلي و قلب کم‌تر مي‌نمايد. بيمار اجازه خواهد داشت در روز عمل تمامي داروهايي را که براي ناراحتي‌هاي ديگر وي تجويز شده را استفاده نمايد. مدت ناشتايي قبل از عمل کوتاه‌تر و بيمار بلافاصله پس از عمل اجازه خورد و خوراک خواهد داشت.
بايد دانست که در هنگام عمل جراحي با بي‌حسي موضعي با قطره، علايم حياتي بيمار مانند ضربان قلب، فشار خون، تنفس و ميزان اکسيژن دايماً توسط تيم بيهوشي با دستگاه‌هاي مجهز مانيتور مي‌گردد. همچنين متخصص بيهوشي براي کاهش اضطراب و از بين بردن درد احتمالي، به بيمار از طريق رگ و سرم داروهاي آرام‌بخش و ضد درد تزريق مي‌کند.
بيمار در حين عمل معمولاً بيدار و صداي جراح را مي‌شنود ولي درد نخواهد داشت. جراح در حين عمل ممکن است به بيمار دستوراتي مانند « به نور ميکروسکوپ نگاه کن» يا «به بالا يا به پايين نگاه کن» خواهد داد که بيمار براحتي و بدون درد قادر به انجام دستورات فوق خواهد بود.
عوارض عمل جراحي آبمرواريد
عمل جراحي آبمرواريد يکي از شايعترين و سالم‌ترين اعمال جراحي در تمام بدن محسوب مي‌گردد، با اين حال بايد توجه داشت که به مانند تمامي اعمال جراحي نميتواند به صورت مطلق خالي از عارضه باشد. همانطور که مي‌دانيم هر گونه مداخله طبي و يا جراحي مي‌تواند عوارض ريز و درشتي را به دنبال داشته باشد. بنابراين آنچه در انتخاب يک روش جراحي و يا طبي بايد مدنظر باشد صرفاً وجود يا عدم وجود عارضه نيست، بلکه نسبت فوائد به عوارض آن روش بايد معيار تصميم‌گيري قرار گيرد. در عمل جراحي آب مرواريد اين نسبت بسيار بالاست به طوري که بيش از ۹۵ درصد موارد درمان جراحي آب مرواريد بدون هيچگونه عارضه‌اي خاتمه مي‌يابد.
بايد توجه داشت که عدم بهبود بينايي پس از عمل جراحي آب مرواريد هميشه دلالت بر وجود عارضه در ضمن يا پس از عمل ندارد، بلکه در مواردي بيماريهاي همراه مانند کدورت‌هاي قرنيه، آب سياه، بيماريهاي عصب و شبکيه، به صورت عوامل محدود کننده بينايي نقش بازي مي‌کنند.
عوارض احتمالي حين عمل عبارتند از:
- از دست دادن قسمت يا تمام لايه پشت عدسي
- باقي ماندن بخشي از عدسي در داخل چشم
- افتادن تمام يا قسمتي از هسته عدسي بداخل زجاجيه
- خونريزي پشت چشم
در صورت بروز عوارض فوق که بسيار نادر هستند، ممکن است عمل جراحي با موفقيت و بدون تغيير روش جراحي به اتمام برسد و اين احتمال هم وجود دارد که اين عوارض سبب تغيير روش جراحي از نوع با برش کوچک به نوع با برش بزرگ و طبعاً استفاده از بخيه گردد. همچنين با بروز بعضي از عوارض فوق، بيمار ممکن است نياز به جراحي‌هاي تکميلي ديگر پيدا نمايد. خونريزي پشت چشم که بسيار عارضه نادري است مي‌تواند منجر به از دست رفتن دائمي بينايي گردد.
عوارض احتمالي بعد از عمل عبارتند از:
- عفونت داخل چشم
- افزايش فشار داخل چشم
- ورم قرنيه
- ورم مرکز بينايي
- پارگي شبکيه
احتمال بروز عوارض فوق در صورت حدوث عوارض حين عمل، بيشتر مي‌گردد. اما بايد دانست که اين عوارض مي‌توانند حتي بعد از يک عمل جراحي کاملاً موفق نيز حادث گردند. درمان عوارض فوق مي‌تواند مصرف دارو و يا عمل جراحي و يا هر دو باشد. عارضه عفونت داخل چشم اگرچه بسيار نادر اتفاق مي‌افتد ولي مي‌تواند به شدت به ساختمان چشم و در نتيجه به بينايي آسيب برساند.
دكتر محمدحسين دستجردي
