مدیریت و درمان HCV

برای یک بیمار آلوده به HCV چه درمانی می توان ارائه کرد ؟   
اشخاص
HCV مثبت از طریق ارائه مشاوره های لازم بایستی نسبت به بیماری خود آگاهی های لازم را کسب کنند . آنها باید آزمایشهای لازم را به عمل آورند . از نظر نارسایی مزمن کبدی پیوسته تحت مراقبت باشند و در صورت وخیم تر شدن وضعیت کبد ، تحت درمان قرار بگیرند . در صورت لزوم واکسن هپاتیت  Aو B را دریافت کنند . 

چه وقت یک متخصص لازم است به یک بیمار HCV مشاوره بدهد ؟
هر پزشکی که یک بیمار
HCV را تحت درمان دارد ، بایستی کلیه مسائل مربوط به مراقبت از یک بیمار HCV مثبت را ، آموزش دیده باشد . این آموزش شامل آشنایی با داروهای داخلی و آشنایی با متخصصین مربوط مانند متخصص عفونی ، گوارش ، کبد می گردد .

چه درمانی برای HCV مزمن وجود دارد ؟
یک درمان ترکیبی با اینترفرون پگی لیت و ریباورین پیشنهاد می گردد . در نتیجه این درمان ، پاسخ آزمایشی مبنی بر عدم مشاهده
HCV در خون بیماران ، 24 هفته پس از شروع درمان ، 40 تا 80 درصد خواهد بود . ( بیش از 50 درصد برای بیماران آلوده به HCV از نوع ژنوتیپ 1 و بیش از 80 درصد برای بیماران آلوده به HCV از نوع ژنوتیپ 2 و 3 ) درمان ترکیبی با استفاده از اینترفرون و ریباورین را FDA برای کودکان 3 تا 18 سال تأیید کرده است . جدیداً با افزودن مهار کننده های پلی مراز و پروتئاز به درمان ترکیبی استاندارد ، نتایج بهتری به دست می آید .

چند نوع HCV با ژنوتیپ های گوناگون وجود دارد  ؟
HCV دستکم با 6 نوع ژنوتیپ (6-1 ) و بیش از 50 زیر شاخه شناسایی گردیده است . در آمریکا ژنوتیپ 1بیشترین شیوع را دارد .

آیا ضروری است یک بیمار HCV مزمن از نظر ژنوتیپ ویروسی بررسی گردد ؟
بله ، با توجه به وجود 6 نوع ژنوتیپ
( Viral genotyping) و 50 زیر شاخه از ویروس هپاتیت c تعیین نوع ژنوتیپ برای درمان بیمار مفید خواهد بود . با دانستن نوع ژنوتیپ ، پاسخ بیمار به درمان را بهتر می توان ارزیابی کرده و دوره درمان را تعیین نمود .

بیماران آلوده به ژنوتیپ های 2 و 3 ، تقریباً 3 برابر بهتر از بیماران ژنوتیپ1 ، به درمان با اینترفرون آلفا یا درمان ترکیبی اینترفرون آلفا و ریباورین ، پاسخ مناسب را می دهند .

وقتی از درمان ترکیبی استفاده می شود ، طول درمان ، به  ژنوتیپ HCV بستگی دارد . برای بیماران ژنوتیپ 2 و 3 ، یک دوز ترکیبی 24 هفته توصیه می شود . در حالیکه برای ژنوتیپ 1 ، این دوره 48 هفته خواهد بود .

 وقتی یکبار نوع ژنوتیپ مشخص شده باشد ، نیازی به آزمایش مجدد نیست . زیرا ژنوتیپ ویروس در طول دوره آلودگی فرد ، تغییر نمی کند . 

آیا یک فرد آلوده می تواند همزمان به چند نوع ژنوتیپ HCV آلوده گردد ؟
اگر بیمار رفتارهای پرخطر داشته باشد ، این امر امکان پذیر ، ولی بسیار نادر است .

آیا هپاتیت C مزمن فقط بر روی کبد اثر می گذارد ؟

در تعداد اندکی از بیماران ، عوارض HCV مزمن ، فقط به کبد محدود نمی شود . البته این امر به نوع پاسخ سیستم ایمنی بیمار بستگی دارد . پاره ای از شرایط به شرح زیر است :

- احتمال ابتلا به دیابت ، در بیماران HCV ، سه برابر بیشتر است .

- گلومرولونفریتیس ( Glomerulonephritis) یک نوع ناراحتی کلیوی ناشی از التهاب کلیه ها .

- وجود پروتئینهای غیر طبیعی در خون Essential mixed cryoglobulinemia

- Non-Hodg kius Lymphoma که در بیماران HCV مکرراً مشاهده می گردد.

- Prophyria cutanea tavda

ارائه مشاوره به بیماران 

چه نکاتی لازم است به بیماران آلوده به HCV مثبت ، آموزش داده شود ؟

- این بیماران باید بدانند که هرچند با احتمال ضعیف ، ولی امکان انتقال آلودگی به شریک جنسی آنها وجود دارد .

- وسایلی مانند مسواک ، شانه ، تیغ و .. نباید به صورت مشترک استفاده شود.

- هرگونه بریدگی یا زخم روی پوست ، باید به صورت کامل پوشیده شود تا از آلودگی پیشگیری گردد .

- از طریق خون ، عضو یا بافت های اهدایی و ... امکان انتقال HCV به دیگران وجود دارد .

- HCV از طریق سرفه ، عطسه ، دست دادن ، در آغوش گرفتن ، منتقل نمی گردد .

- به بیماران توصیه می شود که به گروهها و انجمن های مردمی حمایت از بیماران به پیوندند .

بیماران HCV مثبت چه نکاتی را در رابطه با محافظت از کبد خود لازم است بدانند؟

- این بیماران قبل از مصرف هر دارویی ، بایستی یا یک متخصص کبد ، مشورت کنند .

- ابن بیماران بایستی از نوشیدن الکل پرهیز کنند .

آیا بیماران HCV مثبت بایستی از کارکردن در برخی مشاغل منع شوند ؟
خیر ، این بیماران را نباید به خاطر
HCV مثبت بودن از از مشاغل خود و یا از مدرسه و سایر مکانهای عمومی ، منع کرد .

هپاتیت C و شاغلین امور بهداشتی و درمانی

خطر آلوده شدن از طریق سرسوزنهای آلوده برای این افراد چقدر است ؟
بعد از هر تماسی با سرسوزن یا وسیله آلوده به خون
HCV مثبت ، احتمال انتقال HCV به شخص ، حدود 8/1 درصد ( در حدود 0 تا 10 درصد ) است .

غیر ازخراش های ناشی از سر سوزن ها ، آلودگی از طرق دیگری نظیر پاشیدن خون به چشم ها ، به چه میزان انتقال می یابد؟
گرچه چندین مورد از آلوده شدن افراد از طریق پاشیدن خون به چشم ها گزارش شده ، اما خطر انتقال از این طریق بسیار پایین است . با این حال از این خطرها باید جلوگیری کرد . کلیه شاغلین  امور بهداشتی بایستی از نکات لازم برای پیشگیری آگاه باشند . بر حسب موقعیت ، رعایت احتیاطات لازم و استفاده از تجهیزات مناسب مانند : ماسک و نقاب و ... لازم است .

چه برنامه هایی برای آزمایش و کنترل وضعیت این شاغلین لازم الاجرا است ؟

1- انجام آزمایش پایه ، آنتی HCV بر روی ناقل اصلی لازم است .

2- برای شخصی که با ناقل اصلی ارتباط داشته ، انجام آزمایشهای زیر لازم است :

       - انجام آزمایش آنتی HCV و میزان ALT

       - هر 4 تا 6 ماه ، آزمایش آنتی HCV و ALT تکرار شود . اگر آلودگی به HCV به تازگی روی داده باشد ، آزمایش HCV RNA در 4 تا 6 هفته اول باید به عمل آید .

3- تأیید نتایج آزمایشات ، با آزمایشات آنتی HCV قبلی و نتایج آنها مانند مثبت بودن enzyme immunoassay

آیا شاغلین امور بهداشتی و درمانی که HCV مثبت هستند ، لازم است از ادامه کارشان منع گردند ؟
خیر ، احتمال انتقال
HCV از این افراد به بیماران ، بسیار پایین است . تمام کارکنان امور بهداشتی و درمانی اعم از آنهایی که  HCV مثبت هستند ، باید نکات بهداشتی مانند شستشوی مرتب دست ها ، استفاده از ماسک های مناسب و .... را با توجه به استانداردهای مربوط رعایت کنند .

بارداری و HCV

آیا زنان باردار به طور منظم باید از نظر آنتی HCV ، آزمایش بشوند ؟
خیر ، چون زنان باردار ، تفاوتی از نظر احتمال آلوده شدن به
HCV ، با زنان غیر باردار ندارند . فقط آن گروه از زنان باردار باید مرتب آزمایش آنتی بادی HCV به عمل آورند که در معرض عوامل خطرناک آلودگی به HCV قرار دارند .

خطر سرایت HCV از مادر آلوده به نوزاد در حین تولد ، چقدر است ؟
 تقریباً 4 درصد نوزادانی که مادران آنها
HCV مثبت هستند ، هنگام تولد ، آلوده می شوند . انتقال آلودگی هنگام زایمان صورت می گیرد و راهی برای پیشگیری از این مسئله وجود ندارد . اگر هنگام زایمان ، HCV در خون مادر وجود داشته باشد و یا مادر به یک بیماری عفونی دیگر مانند HIV آلوده باشد ، خطر آلودگی نوزاد هنگام زایمان ، 2 تا 3 برابر افزایش می یابد . بیشتر نوزادانی که در هنگام زایمان به HCV آلوده می شوند ، حتی در دوران خردسالی ، دارای علامت نیستند .

آیا لازم است که یک زن باردار را از شیر دادن منع کرد ؟
خیر ، هیچ دلیلی وجود ندارد که از طریق شیر دادن ،
HCV به نوزاد منتقل گردد . به هر حال ، مادران HCV مثبت ، باید نکات بهداشتی را هنگام شیر دادن رعایت کنند . به عنوان مثال باید نوک پستان آنها زخمی یا خونی نباشد .

نوزادانی که مادران HCV مثبت دارند ، چه وقت باید از نظر آلودگی تحت آزمایش قرار بگیرند ؟
کودکان باید تا قبل از 18 ماهگی از نظر آنتی
HCV ، مورد آزمایش قرار بگیرند . اگر دانستن آلودگی ضروری بود ، باید آزمایش HCV RNA در 1 تا 2 ماهگی به عمل آید . آزمایش HCV RNA بایستی مجدداً تکرار شود ، صرف نظر از اینکه ، نتیجه آزمایش قبلی چه بوده است .


مهندس ابراهیمی، مجله پزشکی مادر
منبع :
www.cdc.gov/Hepatitis

 

 

تعریف بیماری هپاتیت C چیست ؟
با توجه به مشابه بودن عوارض و نشانه های انواع مختلف هپاتیت ، نمی توان به تنهایی و بر اساس علائم ، شرح حال و عوامل خطرساز رایج  ، این بیماری را تعریف کرد . اما بر اساس یک سری آزمایشهای سرولوژی تشخیص آن امکان پذیر است .

تعریف بیماری مزمن هپاتیت C چیست ؟
نتایج آزمایش ها باید با علل اتیولوژیک
etiologic  ، همخوانی داشته باشد . برای بررسی بیشتر آزمایش های خاص سرولوژی ، می توانید به عنوان زیر در پایگاه http://www.cdc.gov  مراجعه کنید :

Hepatitis C virus Infection, Past or Present               http://www.cdc.gov/ncphi/disss/nndss/casedef/hepatitisccurrent.htm

همچنین برای کسب اطلاعات بیشتر در زمینه بهبودی بیماری هپاتیت و مدیریت آن به نشانی زیر مراجعه کنید :

http://www.cdc.gov/hepatitis/SurveillanceGuidelines.htm

تا سال 2007 میزان مبتلایان به هپاتیت C در آمریکا ، 849 مورد شناسایی شده اند. اما تعداد واقعی آنها حدود 17000 نفر تخمین زده می شود . افرادی که به HCV آلوده می شوند ، در اوایل معمولاً بدون علامت هستند و بنابراین به ندرت در آمارها گنجانده می شوند . در آمریکا تقریباً 2/3 میلیون نفر به هپاتیت C آلوده هستند که این بیماری در آنها به صورت مزمن در آمده است . بیشتر افراد آلوده، متولدین 1945 تا 1965 هستند . این افراد در سالهای 1970 تا 1980 که نرخ آلودگی بسیار بالا بود احتمالاً به HCV آلوده شده اند .

چه کسانی از ناحیه HCV ، بیشتر در خطر هستند ؟
افراد واقع در گروههای زیر را خطر بیشتری از جانب
HCV تهدید می کند :

- کسانی که در گذشته های دور و نزدیک تزریقات مواد ، داشته اند .

- دریافت کنندگان واحدهای خونی که قبل از 1987 تولید شده اند .

- بیماران دیالیزی

- شاغلین خانه های بهداشت که در آنجا با کسانی که HCV مثبت هستند ، در تماس باشند .

- افراد HIV مثبت

- نوزادانی که از مادران HCV مثبت تولد یافته اند .

آیا امکان دارد کسی پس از آلودگی به HCV ، ناگهانی و خود بخود از آلودگی پاک شود ؟
بله ، تقریباً 15 تا 25 درصد از افراد آلوده ، خودبخود پاک می شوند . دلیل علمی این امر هنوز ناشناخته است .

در چه میزان از بیماران ، HCV مزمن می شود ؟
در تقریباً 75 تا 85 درصد بیماران ،
HCV مزمن می شود  .

چرا در بیشتر مبتلایان به HCV ، این بیماری به صورت مزمن می ماند ؟
بدن یک فرد آلوده در برابر آلودگی
HCV واکنش مناسب را نشان می دهد . اما تکثیر ویروس در دوره آلودگی ، احتمال موثر بودن پاسخ بدن را کاهش می دهد . این امر ، پایداری این آلودگی را توضیح می دهد . 

اشخاص مبتلا به HCV به چه میزان در خطر مزمن شدن یا ابتلا به سرطان کبدی ، یا سیروز کبدی منجر به مرگ قرار دارند ؟

- در 75 تا 85 درصد موارد آلودگی HCV به صورت مزمن در می آید .

- در 60 تا 70 درصد موارد ، به صورت بیماری مزمن کبدی در می آید .

- در 5 تا 20 درصد موارد ،  پس از 20 تا 30 سال ، به صورت سیروز کبدی در می آید .

- در 1 تا 5 درصد موارد ، در اثر عوارض آلودگی به HCV ، بیماران فوت می کنند .

آیا بیماران بهبود یافته ، ممکن است به نوع جدید این ویروس مبتلا شوند ؟
بله ، آلودگی قبلی ، فرد را از ابتلا به ویروس با ژنوتیپ جدید مصون نمی کند . به همین دلیل ، افراد
HCV مثبت در برابر ویروس های HCV جدید مصون نیستند و متأسفانه به همین دلیل پیشگیری خاصی برای این بیماری ، وجود ندارد .

آیا HCV دلیل رایج برای پیوند کبد می باشد ؟
بله ، آلودگی  به HCV مزمن ، امروزه یک عامل اصلی در پیوند کبد به شمار می رود .

چه میزان مرگ و میر به HCV ارتباط دارد ؟
معمولاً در آمریکا بین 8000 تا 10000 نفر هر ساله بر اثر آلودگی به
HCV مزمن ، فوت می کنند .

آیا برای HCV واکسن وجود دارد  ؟
خیر ، در حال حاضر هیچ واکسنی برای این ویروس ساخته نشده است و تحقیقات همچنان ادامه دارد .

علائم بیماری و راههای انتقال 

HCV چگونه انتقال می یابد ؟
هنوز مهمترین عامل ، انتقال از طریق تماس زخم ها و جراحتهای پوستی با خون های آلوده است از قبیل :

- تزریقات با آمپولهای آلوده

- دریافت فراورده های خونی آلوده یا اعضای پیوندی از افراد آلوده ( البته تا قبل از سال 1992 )

- آلودگی از طریق سرسوزنهای آلوده در مراکز بهداشتی و درمانی

- تولد از یک مادر HCV مثبت

HCV همچنین به طور متناوب از طریق زیر منتقل می گردد :

- رابطه جنسی با افراد HCV مثبت

- استفاده از وسایل مشترک مانند مسواک ، شانه ، لیوان و ... با فرد HCV مثبت

- سایر فعالیت های پزشکی در مراکز درمانی مانند انجانم درمانهای تهاجمی ، به عنوان مثال : رگ گیری از یک فرد HCV مثبت ، یا درمانهای رایج دندان پزشکی .

احتمال آلودگی ناشی از تزریق مواد چقدر است ؟
تحقیقات نشان می دهد که نزدیک به
1/2 افرادی که از تزریق مواد استفاده می کنند ، HCV مثبت هستند . این افراد بین 18 تا 30 سال سن دارند . در معتادان بزرگتر ، این احتمال به 70 تا 90 درصد میرسد . در سالهای 1970 تا 1980 استفاده از سرنگ مشترک بین معتادان بسیار رایج بود . در آن موقع نسبت به بیماری های ویروسی مانند هپاتیت و انتقال آنها دانش کمی در دسترس بود .

احتمال آلودگی از طریق دریافت فراورده های خونی چقدر است ؟
امروزه با توجه به غربالگری خون های دریافتی و انجام آزمایشهای متعدد ، این احتمال بسیار پایین آمده است . اما تا قبل از سال 1991 ، انتقال خون ، عامل اصلی شیوع آلودگی بود .

آیا HCV از طریق درمانهای پزشکی و دندان پزشکی منتقل می گردد ؟
بله ، امروزه با وجود بسیاری از اقدامات پیشگیرانه و رعایت موارد بهداشتی در حفظ وسایل ، احتمال انتقال
HCV بسیار کاهش یافته است . با این حال هنوز احتمال انتقال وجود دارد . افراد شاغل در مراکز درمانی لازم است که تمرینات و آموزش های لازم را جهت کنترل وسایل مورد استفاده  و روشهای ضد عفونی کننده ،  به عمل آورند .

آیا HCV می تواند بین اعضای یک خانواده شیوع یابد ؟
بله ، این احتمال وجود دارد ، اما زیاد شایع نیست . شیوع
HCV معمولاً از طریق تماس خون آلوده با زخم ها و جراحتهای پوستی اعضای خانواده است .

علائم و نشانه های HCV ( حاد ) چیستند ؟
افرادی که به تازگی آلوده شده اند ، معمولاً بدون علامت هستند یا علائم خفیف دارند . وقتی بیماری بروز کند دارای نشانه های زیر خواهد بود که معمولاً مشابه انواع دیگر هپاتیت هستند :

- تب

- بی اشتهایی

- خستگی

- تهوع

- استفراغ

- درد شکمی

- مدفوع به رنگ خاک رس در می آید .

- درد مفاصل

- زردی

- ادرار تیره رنگ

وضعیت چند درصد از اشخاص آلوده به HCV به وخامت می انجامد ؟
معمولاً بین 20 تا 30 درصد از افرادی که آلوده می شوند ، نشانه های شدید تری از استفراغ ، تهوع ، خستگی ، درد شکمی ، بی اشتهایی و ... را تجربه می کنند .

معمولاً چه مدت بعد از آلوده شدن ، علائم بروز می کنند ؟
معمولاً بین 4 تا 12 هفته ( متوسط 2 تا 24 هفته ) علائم بیماری بروز می کنند .

علائم بیماری HCV مزمن کدام ها هستند ؟
اکثر بیماران بدون علامت هستند . با این حال بسیاری از آنها ، نارسایی مزمن کبدی دارند . که این نارسایی ، می تواند درجات خفیف یا شدید داشته باشد . نارسایی کبدی در این بیماران معمولاً به آرامی زیاد می شود و سالها به طول می انجامد . در حقیقت افراد
HCV مثبت به ندرت شناسایی می شوند .

راههای تشخیص HCV

چه کسانی باید آزمایش شوند ؟
آزمایش
HCV برای همه کسانی که احتمال بیشتری برای ابتلا به این بیماری را دارند لازم است . این افراد شامل گروهای زیر می شوند :

- افرادی که هرگونه تزریق مواد غیر متعارف داشته اند ، حتی اگر در گذشته های دور بوده باشد .

- دریافت کننده های فرآورده های انعقاد خون تا قبل از 1987  .

- دریافت کنندگان خون و یا اعضای پیوندی تا قبل از 1992  .

- بیمارانی که به مدت طولانی دیالیز شده اند .  

- کسانی که در معرض آلودگی با سوزن های آلوده در مراکز درمانی قرار دارند .

- کسانی که خون یا عضو از فردی دریافت کرده اند که بعداً معلوم شده HCV مثبت بوده است .

- همه کسانی که HIV مثبت هستند .

- بیمارانی که نارسایی کبدی دارند ( آنزیمهای کبدی آنها طبیعی نیست ) .

- کودکانی که از مادر HCV مثبت متولد می شوند ( این کودکان نباید قبل از 18 ماهگی تحت آزمایش HCV قرار بگیرند ) .

چه آزمایشهایی ، آلودگی به HCV را مشخص می کند ؟
چند نوع آزمایش خون برای مشخص کردن آلودگی به HCV انجام میگیرد :

- آزمایش وجود آنتی بادی HCV شامل:  

1- Enzyme immunoassay (EIA)

2- Enhanced chemiluminescenee Immunoassay (CIA)

Recombinant immunoblot assay (RIBA) -

- آزمایشهای مربوط به وجود ویروس ( PCR )

- آزمایشات مربوط به تعیین تعداد ویروس ( HCV RNA PCR )  

آزمایشات گوناگون مربوط به HCV چگونه تفسیر می شوند ؟
جدول تفسیر انواع آزمایشهای مربوط به 
HCV را می توانید در نشانی زیر پیدا کنید :

http://www.cdc.gov/hepatitis/HCV/PDFs/hcv_graph.pdf

آیا یک الگویی برای تشخیص HCV وجود دارد ؟
بله ، شما می توانید این الگو یا فلوچارت را در نشانی زیر پیدا کنید :

http://www.cdc.gov/hepatitis/HCV/PDFs/hcv_flow.pdf

چه مدت پس از آلودگی به HCV می توان ، آنتی بادی HCV را مشاهده کرد ؟
معمولاً بین 4 تا 10 هفته طول می کشد تا پس از آلودگی فرد به
HCV ، آنتی HCV قابل مشاهده شود . پس از 6 ماه در 97 درصد موارد می توان آنتی HCV را مشاهده کرد .

چه مدت پس از آلودگی می توان HCV RNAرا به وسیله PCR شناسایی کرد ؟
HCV RNA معمولاً در مدت 2 تا 3 هفته قابل مشاهده است .

تحت چه شرایطی معمولاً جواب آنتی HCV مثبت اشتباه است ؟
در کسانی که احتمال آلوده شدنشان پایین است ، اغلب آنتی
HCV مثبت به اشتباهی گزارش می گردد . بنابراین مهم است که در این افراد ، آنتی HCV مثبت به کمک یک آزمایش تکمیلی دیگر مانند RIBA مورد تأیید قرار داد .

تحت چه شرایطی معمولاً جواب آنتی HCV منفی ، اشتباه است ؟
کسانی که به تازگی به
HCV آلوده شده باشند ، معمولاً آزمایش آنتی HCV آنها منفی گزارش می شود . به علاوه کسانی که پاسخ سیستم ایمنی آنها روند آزمایش را مختل کند ، در این صورت آزمایش های تکمیلی مانند PCR برای HCV و RNA لازم است .

اولین قدم پس از تشخیص آنتی HCV مثبت چیست ؟  
سطح آنزیم
ALT در خون باید اندازه گیری شود . اگر مقدار آن بالا رفته باشد ، نشانه تورم کبدی خواهد بود . بیمار باید فوراً از نظر نارسایی مزمن کبدی بررسی شده و در صورت نیاز ، درمان لازم را دریافت کند .

آیا کسی ممکن است با داشتن ALT طبیعی ، باز مبتلا به نارسایی مزمن کبدی باشد ؟
بله ، برای مبتلایان به
HCV این امر ، امکان پذیر است . سطح ALT آنها نوسان می کند و گاهی در محدوده مقدار طبیعی خود ، باقی می ماند . سطح آنزیمها می تواند برای سالیان متمادی در حد طبیعی باقی بماند .


مهندس ابراهیمی،مجله پزشکی مادر

 

چه مدت از آلوده شدن به HBsAg، HBV در خون مثبت می شود؟

HBsAg ، معمولاً پس از 4 هفته ( میانگین 1 تا 9 هفته ) پس از آلوده شدن ، در خون قابل مشاهده است .

واکسیناسیون هپاتیت B

چه کسانی لازم است علیه HBV ، واکسینه شوند ؟
به تمام گروههای زیر توصیه می شود که واکسیناسیون علیه
HBV را انجام دهند :  

- همه نوزادان در هنگام تولد  .

- تمام اشخاص زیر 19 سال که هنوز واکسن نگرفته اند .

- تمام کسانی که شریک جنسی آنها HBsAg مثبت است  .

- تمام کسانی که با اشخاص متعدد ارتباط جنسی دارند .

- تمام کسانی که به دنبال درمان آلودگی از طریق جنسی هستند .

- مردانی که همجنس باز هستند .

- معتادان تزریقی .

- افراد خانواده که با فرد HBsAg  مثبت زندگی می کنند .

- شاغلین مراکز بهداشتی و درمانی .

- اشخاص دیالیزی .

- دانشجویان پزشکی و پرستاری .

- مسافرانی که به نقاط آلوده جهان سفر می کنند .

- اشخاصی که بیماری مزمن کبدی دارند .

- اشخاص HIV مثبت .

- تمام کسانی که به دنبال مصونیت از HBV هستند .

تمام کسانی که در مکانهای پر جمعیت و شلوغ ، کار می کنند و به گروههای زیر خدمات ارائه می دهند :

- افرادی که از طریق ارتباط جنسی آلوده شده اند .

- کسانی که مشکلات HIV دارند .

- کسانی که معتادان تزریقی هستند .

- افرادی که در دوره بازیابی و بازپروری هستند .

- مردان هم جنس باز .

- افرادی که بیماری مزمن کلیوی دارند و دیالیز می شوند .

- بیماران صعب العلاج .

چه واکسنهایی دارای تأییدیه هستند ؟
دو دسته واکسن دارای تأییدیه هستند :

الف ) واکسن های Single-antigen Hepatitis B

- ENGERIX-B
- RECOMBIVAX  HB

ب ) واکسن های ترکیبی

COMVUAX : این واکسن ترکیب هپاتیت B با آنفوآنزای هموفیلی نوع b(Hib)  است و به افراد کوچکتر از 6 هفته یا بزرگتر از 71 هفته تزریق نمی شود .

 PEDIARIX: ترکیب هپاتیت B ، دیفتری ، کزاز و سیاه سرفه و فلج اطفال است و به افراد کوچکتر از 6 هفته و بزرگتر از 7 سال تزریق نمی شود .

TWINRIX : ترکیب واکسن هپاتیت A و هپاتیت B است و به اشخاص بزرگتر از 18 سال تزریق می گردد .

برنامه تزریق واکسن هپاتیت B به چه صورت است ؟
برنامه تزریق واکسن برای کودکان و بزرگترها در سه نوبت معمولاً تنظیم می شود که نوبت دوم و سوم به ترتیب 1 ماه و 6 ماه پس از اولین تزریق خواهد بود .

درباره مقدار دوز واکسن هپاتیت B چه توصیه هایی وجود دارد ؟
در جدول زیر اطلاعات لازم درباره گروههای سنی و دوزهای لازم ، وجود دارد .

Recommended doses of currently licensed formulations of Hepatitis B vaccine,
by age group and vaccine type

Age Group 

Single-antigen vaccine

Combination vaccine

Recombivax HB

Engerix-B

Comvax*

Pediarix

Twinrix§

Dose
(μg)

Vol(mL)

Dose
(μg)

Vol(mL)

Dose
(μg)

Vol (mL)

Dose
(μg)

Vol (mL)

Dose
(μg)

Vol (mL)

Infants (<1 yr)

5

0.5

10

0.5

5

0.5

10

0.5

NA**

NA

Children (1–10 yrs)

5

0.5

10

0.5

5*

0.5

10

0.5

NA

NA

Adolescents

11–15 yrs

10††

1.0

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

11–19 yrs

5

0.5

10

0.5

NA

NA

NA

NA

NA

NA

Adults (20 yrs)

10

1.0

20

1.0

NA

NA

NA

NA

20§

1.0

Hemodialysis patients
and other immuno-
compromised persons

<20 yrs§§

5

0.5

10

0.5

NA

NA

NA

NA

NA

NA

20 yrs

40¶¶

1.0

40***

2.0

NA

NA

NA

NA

NA

NA

 

چه کسانی نباید واکسن HBV تزریق کنند ؟
تمام کسانی که به تزریق واکسن
HBV در نوبت اول حساسیت نشان داده اند و تمام کسانی که به یکی از اجزای این واکسن حساسیت دارند .

آیا یک فرد می تواند از واکسن های ساخت کارخانجات مختلف برای نوبت های دیگر استفاده کند ؟
بله ، تفاوتی در ایجاد ایمنی ، بین واکسن های ساخته شده از سازنده های مختلف وجود ندارد . اشخاص باید برنامه واکسیناسیون خود را تکمیل کنند .

اگر وقفه ای بین نوبت های تزریق واکسن ایجاد شود ، نیاز به شروع دوباره برنامه واکسیناسیون وجود دارد ؟
خیر ، نوبت ها لازم نیست تکرار شوند :

- اگر وقفه پس از نوبت اول ایجاد شده است ، نوبت دوم را هرچه سریعتر تزریق کنید .

- بین نوبت دوم و سوم ، حداقل 8 هفته باید فاصله بیفتد .

- اگر وقفه پس از نوبت دوم ایجاد شده است ، نوبت سوم را در اولین زمان ممکن تزریق کنید .

آیا تزریق دوزهای اضافی واکسن های هپاتیت A یا B یا تکرار مجدد مراحل واکسیناسیون در صورت نبودن مدارک کافی از سوابق آن ، زیان آور است ؟
خیر ، اگر لازم باشد ، تزریق دوزهای اضافی واکسن هپاتیت
A و B ضرری ندارد .

آیا واکسن هپاتیت B ، می تواند هم زمان با واکسن های دیگر تزریق گردد ؟
بله ، اگر تداخلی پیش آید ، مشکلی ایجاد نمی شود . فقط باید محل تزریق جدا باشد .

واکسن هپاتیت B ، چه مدت مصونیت ایجاد می کند؟
تحقیقات نشان می دهد که حدود 20 سال مصونیت ایجاد می کند ، ولی در برابر ویروس
HBV مزمن و افراد آلوده مراجعه کننده به درمانگاه ها ، مصونیت طولانی تری ایجاد می کند . مقاومت سلول ها حتی در صورت پایین آمدن میزان آنتی بادی در سطح سرم ، همچنان قابل توجه خواهد بود . این امر کلاً درباره کسانی که از سن 6 ماهگی به بعد واکسن دریافت کرده اند ، صدق می کند .  اما درباره نوزادانی که از ابتدای تولد ، واکسن هپاتیت  B را دریافت می کنند ، مدت مصونیت در دست مطالعه است .

چرا لازم است یک نوزاد در ابتدای تولد ، قبل از ترک بیمارستان ، واکسن هپاتیت B را دریافت کند، حتی اگر مادر HBsAg  منفی باشد؟
نوزادانی که مادرشان
HBV مثبت هستند ، در 12 ساعت اول تولد ، باید واکسن هپاتیت B دریافت کنند تا مصونیت لازم را پیدا کنند . اما با توجه به خطاهای احتمالی در گزارش جواب آزمایشات HBsAg  افراد ، توصیه می شود که واکسن هپاتیت B به همه نوزادان تزریق شود تا نسبت به مصونیت آنها اطمینان بیشتری به دست آید .

آیا واکسن هپاتیت B در دوره بارداری یا شیردهی می تواند به مادرها تزریق شود؟
بله ، واکسن هپاتیت
B حاوی ویروس زنده نیست . بنابراین هیچ تهدیدی را متوجه مادر یا کودک نمی سازد. در صورتیکه آلودگی به HBV برای زنان باردار و جنین در دوره بارداری ، بسیار خطرناک خواهد بود .

آیا اشخاصی  که سیتم ایمنی بدن آنها دچار مشکل است مانند بیماران دیالیزی یا HIV مثبت می توانند واکسن هپاتیت B دریافت کنند؟
بله ، اگر چه واکسن تزریقی به این اشخاص باید دارای دوز بیشتری باشد ، کلاً تعداد یا میزان دوز بیشتر به این افراد باید تزریق شود تا پاسخ مناسب را در بدن آنها ایجاد نماید . توصیه می شود که یک تا دو ماه پس از تزریق ، آزمایش های سرولوژیک روی این اشخاص انجام شود تا تأثیر واکسیناسیون معلوم شود .

آیا پس از آلوده شدن فرد به HBV می توان واکسن تزریق کرد؟
بله ، به عنوان پیشگیری هر چه سریعتر باید واکسن به این فرد تزریق گردد . ترجیحاً در کمتر از 24 ساعت از زمان آلودگی در برخی موارد نیز افزودن
HBIG ، میزان مصونیت را افزایش می دهد .

آیا لازم است اشخاص قبل از واکسیناسیون ، نسبت یه ایمنی در برابر HBV آزمایش بشوند ؟ معمولاً انجام چنین آزمایش هایی توصیه نمی شود مگر تزریق واکسن از نظر هزینه های مالی ، قابل ملاحظه باشد . با این حال توصیه می گردد که گروههای  زیر قبل از واکسیناسیون از نظر ایمنی مورد آزمایش قرار بگیرند :

- بیماران دیالیزی

- زنان باردار

- افرادی که انتظار می رود به نحوی آلوده باشند نظیر :

- نوزادان دارای مادر HBV مثبت  .

- افراد خانواده دارای فرد HBV مثبت .

- اشخاصی که احتمالاً در معرض آلودگی های ناشی از خون با مایعات بدن فرد آلوده باشند .

- اشخاصی که در کشورهای دیگر با میزان آلودگی زیاد به دنیا آمده اند .

- اشخاص HIV مثبت .

برای این گروهها ، قبل از تزریق واکسن ، انجام آزمایش های HBsAg و آنتی HBs توصیه می گردد .

آیا تزریق واکسن به فرد آلوده به HBV مثبت هیچ مزیت یا خطری دارد ؟
خیر ، برای افرادی که قبلاً به
HBV آلوده شده اند ، تزریق واکسن هیچ مزیتی ندارد . ضمناً خطری هم ندارد .

چه کسانی لازم است آزمایش های پس از تزریق واکسن HBV را انجام دهند ؟

آزمایش جهت حصول اطمینان از بوجود آمدن ایمنی در برابر HBV در گروههای زیر توصیه می گردد :

- نوزادان متولد شده از مادر HBsAg مثبت .

- شاغلین مراکز بهداشتی و درمانی .

- بیماران دیالیزی ، اشخاص HIV مثبت و سایر افرادی که سیستم ایمنی آنها ضعیف است .

- اشخاصی که شریک جنسی آنها به HBV مزمن آلوده است .

آزمایش بعد از ترزیق واکسن HBV ، چه زمانی انجام بگیرد ؟
اگر انجام این آزمایش لازم باشد ، معمولاً آزمایش آنتی
HBs ، باید یک تا دو ماه پس از تزریق انجام شود . برای نوزادان متولد شده از مادر HBsAg مثبت ، یک تا دو ماه پس از کامل شدن دوره سه گانه تزریق واکسن ، یعنی در سنین 9 تا 18 ماهگی انجام شود . برای اطمینان بیشتر ، این آزمایش نباید قبل از 9 ماهگی یا زودتر از 4 هفته از آخرین تزریق صورت بگیرد .

آیا تزریق دوز مکمل ( یادآور ) برای HBV لازم است ؟

فقط در شرایط زیر این کار توصیه می گردد :

- برای بیماران دیالیزی ، در صورتیکه سطح سرمی آنتی HBs پایین آمده باشد .

- برای سایر اشخاصی که سیستم ایمنی آنها تضعیف شده است . در صورتیکه سطح سرمی آنتی HBs آنها به کمتر از 10mIU/ml رسیده باشد .

برای افرادی که در شرایط عادی هستند و سیستم ایمنی آنها مشکلی ندارد ، واکسن یادآوری لازم نیست .

 

مجله پزشکی مادر
منبع :
www.cdc.gov/Hepatitis

 

اطلاعات جامع را می توانید درباره هپاتیت B حاد ، مزمن ، پری ناتال Perinatal ( مادرزادی ) از سر نخ ها ( لینک ها ) و در نشانی زیر در پایگاه CDC ، دریافت کنید :

Acute Hepatitis B                            http://www.cdc.gov/ncphi/disss/nndss/casedef/hepatitisb2000.htm

hronic Hepatitis B                           http://www.cdc.gov/ncphi/disss/nndss/casedef/hepatitisbcurrent.htm

Perinatal Hepatitis B                       http://www.cdc.gov/ncphi/disss/nndss/casedef/hepatitisviralcurrent.htm

http://www.cdc.gov/hepatitis/SurveillanceGuidelines.htm

 

چه میزان آلودگی جدید بهHBV  گزارش شده است ؟
در سال 2007 ، 4519 نفر فرد آلوده به هپاتیت حاد ، گزارش شده است . یعنی در هر 000/100 نفر ، 5/1 نفر آلوده شده اند . اما با توجه به اینکه بسیاری از آلودگی ها ، بدون علامت گزارش نمی گردند، بنابراین میزان واقعی آلودگی را حدوداً ده برابر میزان فوق می توان تخمین زد.  یعنی در حدود 43000 نفر در آمریکا در سال 2007 افراد آلوده بیشتر ، بزرگسالان به ویژه مردان 25 تا 44 سال می باشند .

آیا از تعداد افراد آلوده ، در امریکا کاسته شده است ؟
از وقتی که برنامه تنظیم واکسیناسیون کودکان اجرا شده ، میزان آلودگی به HBV از سال 1991تا کنون ، 82 درصد کاهش یافته است . کاهش آلودگی در کودکان بیشتر بوده است .

HBV مزمن چقدر در آمریکا شیوع دارد ؟
تقریباً 000/800 تا 000/400/1  نفر در آمریکا به
HBV مزمن گرفتار هستند . HBV مزمن ، همچنان یک مشکل بزرگ بین المللی است و میزان افراد آلوده در کل جهان 000/000/350 نفر برآورد می گردد و حدود 000/620 نفر از بیماری های کبدی ناشی از HBV مزمن ، سالانه در جهان می میرند .

نحوه انتقال ، علائم ، درمان
HBV از طریق جراحت های پوستی یا از طریق تماس غشاء بینی با خون آلوده و مایعات بدنی ( یعنی منی ، بزاق و آب دهان ) انتقال می یابد . راههای تماس با این آلودگی ها به شرح زیر هستند :

- تماس جنسی با فرد آلوده .

- استفاده از سرنگ مشترک با افراد آلوده .

- از مادر آلوده ، متولد شدن  .

- تماس با خون یا زخم های یک فرد آلوده .

- تماس با سوزن ها یا ابزار آلوده .

- استفاده از وسایل مشترک مانند مسواک ، شانه ، قیچی و ... با یک فرد آلوده  .

HBV  به خودی خود از طریق آب و غذا ، تنفس ، هم آغوشی ، بوسیدن ، دست دادن ، عطسه و سرفه کردن ، منتقل نمی گردد .

چه کسانی در معرض آلودگی به HBV قرار دارند ؟

- نوزادانی که مادران آلوده دارند .

- شرکای جنسی افراد آلوده .

- افرادی که شرکاء جنسی متعدد دارند .

- مردان همجنس باز .

- معتادان تزریقی.

- افراد خانواده که با یک فرد آلوده به HBV مزمن زندگی می کنند .

- شاغلین مراکز بهداشتی و درمانی .

- دانشجویان سال بالای پزشکی و اشخاصی که با بیماران HBV حاد در تماس هستند .

- بیماران دیالیزی.

- مسافرانی که به کشورهایی که در آنها میزان آلودگی به HBV زیاد است ، سفر می کنند .

علائم و نشانه های آلودگی به HBV چیست ؟
ظهور نشانه ها با سن افراد فرق می کند . بیشتر کودکان زیر 5 سال و بزرگترهایی که آلودگی آنها ، تازه است ، معمولاً علامتی ندارند . در حالیکه 30 تا 50 درصد افراد بالای 5 سال از خود علائمی نشان می دهند . به هر حال علائم مانند هپاتیت های دیگر بوده و شامل موارد زیر می باشند :

- تب                                                                             -  درد شکمی

- خستگی                                                                     -  ادرار تیره ( سیاه )

- بی اشتهایی                                                                -  مدفوع به رنگ خاک رس

- تهوع                                                                           -  درد مفاصل

- استفراغ                                                                      -  زردی                                                                  

افراد آلوده به HBV مزمن ، محتملاً نشانه ای ندارند . اما آنها ممکن است کم کم به نارسایی کبدی ، سیروز کبدی و نهایتاً نوعی سرطان کبدی مبتلا شوند .

دوره نهفته HBV چقدر است ؟
علائم معمولاً  در 90 روز ( متوسط 60 تا 150 روز ) خود را نشان می دهند .

وقتی علائم HBV حاد بروز کند ، معمولاً چه مدت دوام می آورد ؟
پس از ظهور ، علائم معمولاً چند هفته می مانند و در برخی مواقع تا 6 ماه طول می کشند .

ویروس HBV در بیرون از بدن ، چه مدت زنده می ماند ؟
این ویروس می تواند تا 7 روز خارج از بدن زنده بماند .

برای ضدعفونی کردن سطح آلوده به HBV چه باید کرد ؟
همه ذرات خونی و حتی خون های خشک شده ، باید تمیز شوند.10/1 از محلول ضد عفونی کننده را با ده برابر آب مخلوط کرده و همه سطوح قابل رویت و در دسترس را ضد عفونی کنید . از دستکش هنگام تمیز کردن همه لکه های خونی باید استفاده کنید .

HBV حاد ، چقدر خطرناک است ؟
معمولاً 25 درصد کسانی که در کودکی و 15 درصد کسانی که بعد از کودکی به
HBV مزمن مبتلا می شوند ، در اثر نارسایی کبدی ، فوت می کنند . و بیشتر اشخاص همچنان بدون علامت و یا با نارسایی های کبدی ضعیف به زندگی خود ادامه می دهند . در آمریکا HBV مزمن معمولاً سالانه 2000 تا 4000 قربانی می گیرد .

معمولاً چه میزان از HBV مزمن می شود ؟
مزمن شدن بیماری بسته به سن فرق می کند . معمولاً در 90 درصد نوزادان و 25 تا 50 درصد کودکان 5-1 سال ، این بیماری به صورت مزمن در می آید . در برابر  معمولاً 95 درصد بزرگسالان ،  بهبودی خود را به دست می آورند و بیماری آنها مزمن نمی شود .

HBV چگونه درمان می شود ؟
برای
HBV حاد ، درمان خاصی وجود ندارد ، فقط باید بیمار را تقویت کرد . برای HBV مزمن چند نوع داروی ضد ویروس ساخته شده است (adefovir dipivoxil  ، اینترفرون آلفا 2b - ، پگی لیتید اینترفرون آلفا 2a - ، lamivodine  ، entecavir، telbivudine ) افراد مبتلا به HBV مزمن باید تحت نظر پزشک باشند و مرتب آزمایشهای مربوط به کبد را انجام دهند . 

سرولوژی هپاتیت B

برای تشخیص HBV آزمایشهای مختلفی طراحی شده که عبارتند از :

1- Hepatitis B Surface antigen  (HBsAg)

2-Hepatitis B Surface antibody  (anti-HBS)

3-Total Hepatitis B Core antibody  (anti-HBc)

4-IgM antibody to Hepatitis B core antigen (IgM anti-HBc)

5-Hepatitis B e antigen (HBeAg)

6-Hepatitis B  e antibody ( HBeAb or anti-HBe)

در جدول زیر تفسیر این آزمایشها را با توجه به نتایج آنها ، آورده ایم .

Interpretation of Hepatitis B Serologic Test Results

Tests

Results

Interpretation

HBsAg
anti-HBc
anti-HBs

negative
negative
negative

Susceptible

HBsAg
anti-HBc
anti-HBs

negative
positive
positive

Immune due to natural infection

HBsAg
anti-HBc
anti-HBs

negative
negative
positive

Immune due to Hepatitis B vaccination

HBsAg
anti-HBc
IgM anti-HBc
anti-HBs

positive
positive
positive
negative

Acutely infected

HBsAg
anti-HBc
IgM anti-HBc
anti-HBs

positive
positive
negative
negative

Chronically infected

HBsAg
anti-HBc
anti-HBs

negative
positive
negative

Interpretation unclear; four possibilities:

1- Resolved infection (most common)

2- False-positive anti-HBc, thus susceptible

3- "Low level" chronic infection

4- Resolving acute infection

Hepatitis B surface antigen (HBsAg): A protein on the surface of HBV; it can be detected in high levels in serum during acute or chronic HBV infection. The presence of HBsAg indicates that the person is infectious. The body normally produces antibodies to HBsAg as part of the normal immune response to infection. HBsAg is the antigen used to make Hepatitis B vaccine.

Hepatitis B surface antibody (anti-HBs): The presence of anti-HBs is generally interpreted as indicating recovery and immunity from HBV infection. Anti-HBs also develops in a person who has been successfully vaccinated against Hepatitis B.
Total Hepatitis B core antibody (anti-HBc):
Appears at the onset of symptoms in acute Hepatitis B and persists for life. The presence of anti-HBc indicates previous or ongoing infection with HBV in an undefined time frame.
IgM antibody to Hepatitis B core antigen (IgM anti-HBc):
Positivity indicates recent infection with HBV (≤6 months). Its presence indicates acute infection.

Adapted from: A Comprehensive Immunization Strategy to Eliminate Transmission of Hepatitis B Virus Infection in the United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. Part I: Immunization of Infants, Children, and Adolescents. MMWR 2005;54(No. RR-16).

هپاتیت A چیست ؟

تعریف کلینیکی هپاتیت A بر دو دسته از علائم استوار است :

1- دارای علائم مشخص باشد : تهوع ، تب ، بی اشتهایی ، ناراحتی یا درد شکمی .

2- افزایش سطح سرمی آمینوترانسفریزها .

با توجه به اینکه علائم کلینیکی هپاتیت ها ، برای همه انواع آن ، تقریباً یکسان است ، بنابراین برای تشخیص نوع هپاتیت A حتماً بایستی از آزمایش خون برای مشاهده Igm که آنتی بادی ویروس هپاتیت A است ، استفاده کرد .

مشترکات آلودگی به (HAV) هپاتیت A در آمریکا کدام ها هستند ؟ 
از وقتی که واکسن هپاتیت A در سال 1995 تولید شده تاکنون از تعداد مبتلایان به میزان 92% کاسته شده است . در سال 2007 تعداد 2979 بیمار مبتلا به  (HAV) گزارش شده است . این نسبت تقریباً 1/100000 است که کمترین میزان گزارش شده تاکنون می باشد .

HAV چگونه انتقال می یابد ؟
1- از شخص بیمار به شخص دیگر به وسیله تماسهای مستقیم و رو در رو می تواند منتقل شود . افراد خانواده ، همسر یا شریک جنسی فرد بیمار در معرض خطر هستند .
2- از طریق آلوده شدن غذاهای آماده که پخته نمی شوند ، یا غذاهایی که در درجه حرارت های پایین پخته می شوند و آب آشامیدنی و دیگر نوشیدنی های آلوده می توانند موجب انتقال شوند .

چه کسی در معرض خطر بیشتری قرار دارد ؟


دكتر احمد گركيراق- دكتر احمد چيت ساز
استاديار گروه داخلي دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي - درماني استان اصفهان استاديار گروه اعصاب دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي ـ درماني استان اصفهان
 


سندرم‌ پرولاپس‌ دريچه‌ ميترال‌ از شايعترين‌ اختلالات‌ دريچه‌اي‌ قلب‌ مي‌باشد و در حدود 3 تا 5 درصد جمعيت‌ به‌ آن‌ مبتلا هستند كه‌ فراواني‌ آنها در زنان‌ دوبرابر مردان‌ است‌(1).

فراوانترين‌ سن‌ بروز پرولاپس‌ دريچه‌ ميترال‌ بين‌ 14 تا 30 سالگي‌ است‌ و افزايش‌ وقوع‌ فاميلي‌، انتقال‌ بيماري‌ را به‌صورت‌ اتوزوم‌ غالب‌ مطرح‌ مي‌كند. علت‌ پرولاپس‌ دريچه‌ ميترال‌ احتمالاً يك‌ اختلال‌ ژنتيكي‌ بافت‌ كلاژن‌ مي‌باشد (2). علايم‌ كلينيكي‌ عبارنند از: كليك‌ ميان‌ سيستولي‌ با يا بدون‌ سوفل‌ انتهاي‌ سيستولي‌، درد قفسه‌ سينه‌، خستگي‌پذيري‌، طپش‌ قلب‌، سنكوپ‌، و علايم‌ اختلال‌ كار سيستم‌ اتونوم‌.

سردرد ميگرن‌ يك‌ اختلال‌ عصبي‌ ـ عروقي‌ شايع‌ است‌ كه‌ حدود 4 تا 5 درصد جامعه‌ به‌ آن‌ مبتلا هستند و وجود سابقه‌ فاميلي‌ مثبت‌ در آن‌ بالاست‌، در زنان‌ شايع‌تر و اوج‌ آن‌ در سنين‌ باروري‌ است‌ (3). مكانيسم‌ پيدايش‌ سردرد احتمالاً تحريك‌ عروقي‌ ناحيه‌اي‌ از ساقه‌ مغز است‌ كه‌ موجب‌ فعال‌ شدن‌ سلولهاي‌ هستة‌ تريژمينال‌ مغز و آزادشدن‌ نوروپپتيدهاي‌ فعال‌كنندة‌ عروق‌ از انتهاي‌ تريژمينال‌ مي‌شود (4). علايم‌ آن‌ به‌صورت‌ بروز اختلالات‌ بينايي‌، شامل‌ جرقه‌هايي‌ به‌رنگ‌ سفيد يا رنگي‌ و علايم‌ نورولوژيك‌ موضعي‌ به‌ صورت‌: كرختي‌ و مورمورشدن‌ لبها و صورت‌، اغتشاش‌ فكري‌، ضعف‌ يك‌ دست‌ يا پا، سرگيجه‌ اختلال‌، در راه‌ رفتن‌ و خواب‌آلودگي‌ به‌ مدت‌ 5 تا 15 دقيقه‌ ( Aura ) مي‌باشد و سپس‌ يك‌ سردرد ضرباندار يكطرفه‌ شروع‌ مي‌شود. گاه‌ تهوع‌ نيز وجود دارد.

با توجه‌ به‌ مشاهدات‌ كلينيكي‌ مبني‌بر همراهي‌ سردرد ميگرني‌ و پرولاپس‌ دريچه‌ ميترال‌ و شباهتهايي‌ كه‌ بين‌ علائم‌ و درمان‌ آنها وجود دارد، همچنين‌ با توجه‌ به‌ اين‌ كه‌ تاكنون‌ به‌ مطالعه‌اي‌ در اين‌ زمينه‌ برخورد نكرديم‌، اين‌ تحقيق‌ در راستاي‌ تعيين‌ ارتباط‌ بين‌ اين‌ دو بيماري‌ انجام‌ شد.

مواد و روشها

مطالعه‌ توصيفي‌ و روش‌ نمونه‌گيري‌ به‌طريق‌ آسان‌ بود. 234 بيمار مبتلا به‌ پرولاپس‌ دريچه‌ ميترال‌ كه‌ از مهرماه‌ 1376 لغايت‌ تيرماه‌ 1377 به‌ مراكز اكوكارديوگرافي‌ بيمارستانهاي‌ الزهرا(س‌) و چمران‌ اصفهان‌ مراجعه‌ نموده‌ بودند، انتخاب‌ شدند. چون‌ در تشخيص‌ پرولاپس‌ دريچه‌ ميترال‌ بحث‌ وجود دارد، بنابراين‌، معيارهاي‌  Perloff  (5) كه‌ مورد توافق‌ اكثر كارديولوژيستها مي‌باشد، ملاك‌ تشخيص‌ قرار گرفت‌. به‌ منظور بررسي‌ علايم‌ دموگرافيكي‌ در شيوع‌ ميگرن‌ در مبتلايان‌ به‌ پرولاپس‌ دريچه‌ ميترال‌، پرسشنامه‌ ويژه‌اي‌ كه‌ بر اساس‌ ضابطه‌هاي‌ انجمن‌ بين‌المللي‌ سردرد تنظيم‌ شده‌ بود، توسط‌ يكي‌ از پژوهشگران‌ و به‌ صورت‌ حضوري‌ تكميل‌ شد. مبتلايان‌ به‌ پرولاپس‌ دريچه‌ ميترال‌ كه‌ سردرد نيز داشتند براي‌ تأييد سردرد نوع‌ ميگرني‌ به‌ نورولوژيست‌ ارجاع‌ مي‌شدند.

اطلاعات‌ به‌ دست‌ آمده‌ از پرسشنامه‌ها توسط‌ نرم‌افزار  SPSS  تجزيه‌ و تحليل‌ گرديد.

نتايج‌

اين‌ مطالعه‌ نشان‌ داد: از بين‌ 234 بيمار مبتلا به‌ پرولاپس‌ دريچه‌ ميترال‌ حدود (63 درصد) 148 بيمار مبتلا به‌ سردرد بودند كه‌ از بين‌ آنها (22 درصد) 52 نفر سردرد ميگرني‌ داشتند.

توزيع‌ فراواني‌ متغيرهاي‌ جامعه‌ شناختي‌ مطالعه‌ در جدول‌ 1 نشان‌ داده‌ شده‌ است‌ كه‌ براساس‌ اين‌ نتايج‌: از نظر جنس‌ (54/86 درصد) 45 نفر زن‌ و بقيه‌ مرد بودند. از نظر سن‌، اكثريت‌ در محدودة‌ سني‌ 30 تا 44 سال‌ (39/40 درصد) 21 نفر بودند و كمترين‌ تعداد زير 15 سال‌ قرار داشتند. از نظر ميزان‌ تحصيلات‌، بيشترين‌ تعداد
 

جدول‌ 1.  فراواني‌ متغيرها در نمونه‌ مورد بررسي‌ مبتلا به‌ ميگرن‌

                            متغير           فراواني‌

 جنس‌

       مرد          (46/13%) 7
       زن‌          (54/86%) 45

 سن‌

       زير 15     (46/13%) 7
       29ـ15     (92/26%) 14

       44ـ30     (39/40%) 21

       60ـ45     (23/19%) 10

 ساير علايم‌ غير از سردرد

       تهوع‌ و استفراغ‌         (23/94%) 49
       طپش‌ قلب               (46/88%) 46

       درد قفسه‌ صدري‌       (31/67%) 35

       تنگي‌ نفس‌               (54/61%) 32

 تحصيلات‌

       بيسواد   (92/26%) 14
       ابتدايي‌   (62/34%) 18

       راهنمايي‌  (77/5%) 3

       ديپلم‌      (00/25%) 13

       ليسانس‌   (69/7%) 4

 شغل‌

       محصل‌      (62/9%) 5
       آزاد         (46/13%) 7

      دولتي‌      (54/11%) 6

      خانه‌دار  (38/65%) 34

 در مقطع‌ ابتدايي‌ (62/34 درصد) 18 نفر و كمترين‌ تعداد در مقطع‌ ليسانس‌ بودند. از نظر شغل‌، بيشترين‌ آنها در زنان‌ خانه‌دار (38/65 درصد) 34 نفر و كمترين‌ تعداد بين‌ محصلين‌ بودند. از نظر علايم‌، بيشترين‌ علامت‌، تهوع‌ و استفراغ‌ (23/94 درصد) 49 نفر و كمترين‌ علامت‌، تنگي‌ نفس‌ بود. ساير علايم‌ عبارت‌ بودند از: طپش‌ قلب‌ در (46/88 درصد) 46 نفر و درد قفسه‌ سينه‌ (31/67 درصد) 35 نفر(جدول‌ 1).

بحث‌
 اين‌ مطالعه‌ نشان‌ داد كه‌ تعداد زيادي‌ از بيماران‌ مبتلا به‌ پروپلاپس‌ دريچه‌ ميترال‌ مبتلا به‌ سردرد بودند (63 درصد) و سردرد ميگرن‌ در 22 درصد آنها ديده‌ شد كه‌ با توجه‌ به‌ شيوع‌ سردرد ميگرن‌ در جامعه‌ كه‌ 4 تا 15 درصد است‌، حتي‌ با درنظرگرفتن‌ فاصله‌ اطمينان‌ (3/5 ‏ 22)، باز هم‌ سردرد ميگرن‌ در اين‌ بيماران‌ شايع‌تر است‌. اين‌ كه‌ آيا ارتباطي‌ از نظر مكانيسم‌ و پاتولوژي‌ بين‌ اين‌ دو بيماري‌ وجود دارد، پژوهش‌ وسيعتري‌ را مي‌طلبد.

در اين‌ مطالعه‌ مبتلايان‌ به‌ سردرد ميگرن‌ بيشتر زن‌ و در محدودة‌ سني‌ بالغين‌ (30 تا 44 سال‌) بودند. از نظر تحصيلات‌ بيشر آنها در مقطع‌ ابتدايي‌ و خانه‌دار بودند. اين‌ نتايج‌ شايد نقش‌ استرس‌ و هماهنگي‌ دو بيماري‌ را مطرح‌ نمايد.

وجود توأم‌ علائم‌ سرگيجه‌، تهوع‌ و استفراغ‌، طپش‌ قلب‌ و تنگي‌ نفس‌ در دو بيماري‌، فعال‌ شدن‌ سيستم‌ عصبي‌ اتونوم‌ را در اثر استرس‌ نشان‌ مي‌دهد كه‌ شايد از مكانيسم‌ واحد سرچشمه‌ بگيرند.

در بررسيهاي‌ مرور متون‌ انجام‌ شده‌، مطالعه‌اي‌ در اين‌ حيطه‌ موضوعي‌ يافت‌ نشد كه‌ نشانگر اهميت‌ يافته‌هاي‌ موجود در مقاله‌ حاضر و لزوم‌ بررسي‌ بيشتر در خصوص‌ ارتباط‌ سردردهاي‌ عروقي‌ با پرولاپس‌ دريچه‌ ميترال‌ مي‌باشد.


 References

1- Braunwald E, Heart Disease, 5th Ed, WB Saunders Co, Vol 1, pp: 1035; 1997.
2- Braunwald E, Harrison's Principles of Internal Medicine, 14th Ed, McGraw Hill Co, Vol 1, pp: 1058-59; 1994.
3- Adams RD, Principle of neurology, 6th Ed, New York: Willams and Wilkings Co, pp: 197-8; 1997.
4- Raskin N, Merritts textbook of neurology, 10th Ed, Philadelphia: Williams and Wikings Co, pp: 837-45; 2000.
5- Perloff JK. Child J. CoEdwards JE, New guidelines for the clinical diagnosis of mitral valve prolapse, Am J Cardial, 57: 1124; 1986.
6- Zvppiroli A. Roman M. Deverelx BB, Nautral history of mitral valve Prolapse, Am J Cardiology, 75(7): 1025-32; 1995.
7- Aminoff M, Clinical neurology, 4th Ed, Stamford: Simon and Schuster Co, pp: 93-98; 1999.

 

 

بحث:

روزه ( Ramadan fasting ) به عنوان يك وظيفه مذهبي مورد توجه مسلمانان جهان قرار دارد.

نتايج حاصل از تحقيقات گروههاي مختلف در زمينه تغييرات بيوشيميايي، هورمورني، سايكولوژيك، آنزيمي و ايمونولوژيك روزه گوناگون بوده است. تحقيقات نشان داده است كه بعضي عوامل در طي گرسنگي با مدت زمان مشخص تغيير مي‌كند. از جمله ايمني سلولار و همورال و ترشحات فراورده‌هاي سلولي كه منجر به فعاليت اين سيستم‌ها مي‌شود دستخوش تغيير مي‌گردد. ولي عادات غذايي،  گرسنگي و نيز مدت زمان گرسنگي در روزه‌داري از فاكتورهايي است كه در تغييرات نتايج به دست آمده ميتواند موثر باشد و آنچه اهميت موضوع را افزايش ميدهد ، تاثير عوامل اعتقادي و روحاني است كه روزه Ramadan fasting را از يك Fasting ساده متمايز كرده است.

(Esperon.& etall در سال 1995) نشان دادند كه در جريان گرسنگي به مدت 10 روز در افراد مورد مطالعه در غلظت TNF-a, IL-6, IL-1 افزايش قابل ملاحظه مشاهده كردند ولي در IL2-R تغييري مشاهده نكردند و ما در نتايج خود در يكماه روزه داري كاهش معني دار TNF-a و كاهش IL-1 را مشاهده كرديم و IL-2 را به دليل عدم پاسخ مناسب از تحقيق حذف كرديم.

(Horwitz- Da& etal در سال 1999) به نقش ايمونوساپرسيو TGF-b در تنظيم و ساخت سلولهاي T پرداخته و نشان دادند كه TGF-b در واكنش تو لرانس و پرزانته شدن سلولهاي T نقش عمده‌اي دارد و ما در نتايج خود به افزايش TGF-b دست يافتيم كه كاهش فعاليت لنفوسيت‌هاي T را بخوبي نشان مي‌دهد. از طرفي نقش TGF-b در تنظيم ايجاد بيماريهاي اتوايميون شناخته شده است.

 ( Epersen- Gt & etall در سال 1995) و (Daynes & etal در سال 1989) نشان دادند كه كورتيزول با اثرايمونوساپرسيو كه احتمالاً تاثير بر روي سايتوكاين‌هاي داشته و تغيير چنداني در release سايتوكاين‌ها در جريان خون در طي گرسنگي ده روز مشاهده نكرده است ، و در تشريح موضوع آورده است كه كورتيزول ممكن است بطور غير مستقيم با نفوذ به مولكولهاي چسبان اپي تليالي باعث تاثير متقابل در توليد سايتوكاين ها شود.و ما در نتايج خود در ميزان كورتيزول در افراد روزه‌دار به مدت 30 روز افزايش قابل ملاحظه‌ كورتيزول را داشتيم. از آنجا كه افزايش غلظت كورتيزول مي‌تواند تاثير بر اضطراب در طي گرسنگي و نيز فعاليت فرد بگذارد، در اين تحقيق ما   با مشاهده كاهش قابل توجيه IL-a به عنوان يك سايتوكاين التهابي، ارتباط معني داري در جلوگيري از استرس و خواب آلودگي با توجه به تحقيق 1985MACCARY & etall بدست آورديم. افزايش  كورتيزول در نتايج حاصل از تحقيقات ما شايد دليل مناسبي بر كاهش محسوس توليد IL -1a  بوده باشد. و از طرف ديگر افزايش همزمان TGF-b و كورتيزول ميتواند نشان دهنده نقش هورمون فوق در كاهش برخي از فعاليت‌هاي لنفوسيت T باشد زيرا افزايش كورتيزول خود موجب كاهش توليد IL-1a شده و در نتيجه رشد لنفوسيت T دچار وقفه مي‌شود به همين جهت مي‌بايد تاثير متقابل IFN- g را بر روي اين مكانيسم از نظر دور نداشت.

Mccarhy DO.&etal درسال 1985): نشان دادند كه IL-1 به دنبال بي غذايي و يا بي اشتهايي به هنگام عفونت ترشح ميشود و اثر ساپرس كننده IL-1 را در طي عفونت بررسي كرده‌اند.  و در نتايج حاصل از تحقيقات ما بعد از يكماه روزه‌داري IL-a كاهش محسوس را نشان داده است.

(Restalling & etall در سال 1999): در بررسي بر روي افراد كانديد پيوند كليه در جريان گرسنگي نشان دادند كه تعداد سلولهاي experess كننده IL-4, IL-2   در جريان گرسنگي در افراد كانديد پيوند كليه كاهش چشمگيري يافته و بر روي سلولهاي express كننده IFN- g تغييري مشاهده نكردند. و ما در نتايج خود افزايش قابل توجيه (P<0.01) IFN-g را مشاهده كرديم كه نشان دهنده تقويت Functional سلولهاي T توليد كننده  I FN-g مي‌باشد.

(Kemaki & etall در سال 1991): نشان دادند كه TNF-a از پروليفراسيون و فعاليت پراكسيدازي سلولهاي اپتليال فولكيولارتيروئيد در موش جلوگيري كرده و نشان داده است كه TNF-a ممكن است ساپرس كننده تغييرات لنفوسيت B نيز باشد. و ما در نتايج خود با كاهش قابل ملاحظه (P<0.02) در ميزان TNF-a در سرم افراد بعد از يكماه روزه داري مواجه شديم كه با افزايش معني دار IFN-g بدين ترتيب قابل توجيه است كه اين افزايش در Chalange با كاهش TNF-a مي‌باشد كه ميتواند معرف يك سايتوكاين pre- inflamation باشد.

و شايد يكي از دلايلي كه اصولاً در زمان روزه داري شاهد تظاهرات التهابي كمتري هستيم همين نكته باشد.بطوريكه (lursskedstan & etal در سال 1991): نشان دادند كه تظاهرات بيماريهاي اتوایميون التهابي مثل (RA) در روزه داري كاهش زيادي پيدا مي‌كند و در مطالعه ديگر تقويت فعاليت لنفوسيت هاي T را نشان داده‌اند.

همچنين تاثير برخي سايتوكاين‌هاي مهاري مثل TGF-b در تنظيم ايجاد بيماريهاي اتوايميون شناخته شده  است كه افزايش TGF - b در تحقيقات ما دليل بسيار خوبي بر اين مسئله است كه روزه داري باعث كاهش تظاهرات التهابي ، بيماري‌هاي اتوايميون مي‌شود.

آنچه كه از نتايج مطلوب روزه داري بدست مي‌آيد وميتواند قابل توجه باشد، تقويت مراقبت ايمونولوژيك يا Immunological SUr Veillance است. به خوبي مي‌دانيم كه تاثير متقابل سايتوكاين‌ها بر روي توليد يكديگر و نيز بر روي سلولهاي سيستم ايمني از نكات بسيار مهم Immune regulation است. به عنوان مثال به نظر ميرسد تقويت توليد  IFN-g ميتواند قدرت فاگوسيتوزي سلولهاي ماكروفاژي را افزايش دهد ، كه در نتايج حاصل از تحقيق روزه داري ما افزايش قابل ملاحظه‌ IFN-g درسرم افراد پس از يكماه روزه داري را مشاهده كرديم.

( FauciAs & etall در سال1995 ):  نشان دادند كه سطح سرمي IgA , IgM , IgG درطي ده روز گرسنگي و كورتيزول سرم كه يكي از فاكتورهاي اساسي در مهار سيستم ايمني است افزايش مي‌يابد .

ولي در ميزان عوامل ايمني سلولار تغيير خاصي مشاهده نكردند . ولي ما در نتايج حاصل از تحقيقات خود به افزايش IgM . IgG و كاهش محسوس و غير معني دار IgA در سرم افراد روزه دار به مدت يكماه با زمان مشخص شديم. با توجه به اينكه ايمونوگلولوبينهاي سرم از مهمترين و موثرترين اجزا دفاع سيستم ايمني همورال انساني مي‌باشند و ما افزايشIgM , IgG كه از ايمونو گلولولبينهايي است كه در مقابل ويروسها و عوامل پاتوژن داخل سلولي و خارج سلولي ترشح ميشود ، افزايش ايمني همورال را پس از يكماه روزه داري خواهيم داشت.

Conclution

تاثير روزه داري بر روي پاسخ ايمني Immune response سلولي و همورال از نكاتي است كه در مطالعه انجام شده به آن دست يافتيم و نتايج حاصل از اين تحقيق تاثير مستقيم روزه داري بر روي Immune potentiation خواهد بود با توجه به نتايج بدست آمده، تحقيق در موضوع فوق ميتواند مورد پژوهش بيشتري قرار گيرد و با توجه به اينكه بيشترين 1-IL در خون انسان از نوع IL-1b است و ما در اين تحقيق IL-1a را مورد بررسي قرار داديم بررسي IL-1bپيشنهاد ميشود. (ABOL-K. ABAS & etal. 2000).

 همچنين بررسي IL-2 در سلولهاي T افراد روزه دار از موارد مورد تحقيق ميتواند باشد.


منابع :

جدول 1: ميزان سيتوكينها و كورتيزول سرمي قبل و بعد از رمضان

PValue

بعد از رمضان

قبل از رمضان

نوع سيتوكين

<0.02(S)

0.318+0.228

0.682+0.730

TNF-a

 

التهابي

 

³0.5(NS)

2.914+13.335

4.167+11.348

IL-1a

<0.01  (S)

3.473+0.778

2.705+0.651

IFN- g

 

تخريكي

³0.5     (NS)

9.814+3.669

0.432+3.331

IFN-a

³0.33    (NS)

4.047+3.77

2.968+2.890

TGF-b

مهاري

<0.05     (S)

178.36+60.97

142.27+59.30

Contisal

هورمون

 

          S: significant, NS: Non-Significant

 

جدول 2: ميزان ايمونوگلوبولينهاي سرمي قبل و بعد از روزه داري

Pvalue

بعد از رمضان

قبل از رمضان

كلاس ايمونوگلوبولين

³0.2(NS)

1624.59+315.63

1514.59+257.08

IgG

³0.9(NS)

127.77+35.47

126.90+44.22

IgM

<0.07(S)

221.04+86.80

261.14+103.31

IgA

 

           S: significant, NS: Non-Significant 

 


تغيير ميزان كورتيزول‏‏ سايتو كاينهاي
IL-1a ، TGF-b ، TNF-a ،  IFN-a , g، و ايمونوگلوبولينها طي روزه داري

دكتر فرح السادات شريفي ، دكتر احمد مسعود ،  دكتر ماكان رضائي ، دكتر مجيد ضيايي

دپارتمان ايمونولوژي ، دانشكده پزشكي ، دانشگاه علوم پزشكي تهران ، ايران

نويسنده مسئول:
دكتر احمد مسعود

استاد ايمونولوژي

خلاصه :

مقدمه: اين مطالعه جهت بررسي تاثيرات يك ماه روزه داري بر روي سطح سرمي سايتوكاين‌هاي a TNF-a IFN-g , a TGF-B, IL1- كورتيزول و ايمونوگلوبولينها صورت گرفته است.
مواد و روشها: جهت اين مطالعه 25 نفر از دانشجويان پسر ساكن خوابگاه دانشگاه علوم پزشكي تهران قبل و بعد از روزه داري مورد بررسي قرار گرفته‌اند. سطح سري سايتوكاين‌هاي وكورتيزول با روش
ELISA و ايمونوگلوبولينها با روش SRID بررسي گرديد.


يافته ها:
در مقايسه بين ميزان تغييرات ايجاد شده بين سايتوكاين‌هاي التهابي (IL- 1a, TNF-a) و تحريكي (IFN-g, a)  و مهار كننده (TGF- b ) و هورمن كورتيزول و ايمونوگلوبولينهاي سرم افراد فوق در قبل و بعد از روزه داري نتايج ذيل بعمل آمد.
افزايش
IFN-a, [(S)=(P<0.01)]: IFN-g با كاهش محسوس: [(NS)(P<0.5)] همچنين كاهش قابل توجيه [(S)=(P<0.02)]TNF-a و افزايش [(S)=P£0.3]TGF-b ، افزايش كورتيزول: [(S)=(P<0.02)] و متعاقب آن كاهش [(NS)= P(0.5)]:IL-1a مشاهده كرديم افزايش IgG- IgM و كاهش IgA نيز از نتايج اين بررسي بود.


نتيحه گيري:
نتايج حاصل از بررسي‌هاي ما ميتواند نشان دهنده Functional سلولهاي T كه توليدكننده IFN- g هستند باشد اما IFN-a كه عموماً بوسيله لكوسيت‌ها توليد ميشود كاهش محسوسي را نشان داد. افزايش IFN-gميتواند در Chalange با كاهش TNF-a باشد كه خود بعنوان يك سايتوكاين Pre- Inf lamation مي‌باشد و شايد يكي از دلايلي كه در دوران روزه داري شاهد تظاهرات التهابي كمتري هستيم. همين دليل باشد. از طرفي افزايش TGF- b كه ميتواند در تنظيم ايجاد بيماريهاي اتوايميون دخالت داشته باشد در اين بررسي دليل مناسبي بر اين فرضيه است. همچنين افزايش كورتيزول در نتايج حاصل از تحقيقات ما شايد دليل مناسبي بر كاهش محسوس IL-1a پس از يك ماه روزه داري باشد. همچنين افزايش IgG    IgM كه در ايمني همورال دخالت دارندوكاهش IgA در بررسي‌هاي ما نشان دهنده اين است كه روزه داري بر روي پاسخ ايمني Immune response سـلـولـي و هـمـورال تـاثـيـر دارد و مـتـعـاقـب آن تـاثـيـر مستقيم بر روي  Immune potenition خواهد داشت.

كليد واژه : روزه داري ، سيتوكين ، كورتيزول ، ايمونوگلوبولين
عنوان مكرر :  سيتوكينها و روزه داري


مقدمه:

ارزيابي نقش سايتوكاين‌ها در سيستم ايمني افراد روزه دار (افرادي كه 30 روز در ماه رمضان پي در پي و مداوم از طلوع فجر تا غروب آفتاب ناشتا « fast » هستند) از مواردي است كه ميتواند مورد توجه قرار گيرد. اين ناشتايي كه با عدم مصرف آب و مواد غذايي و مصرف سيگار همراه مي‌باشد مسلماً با عوامل متعددي در ارتباط مي‌باشد. به نظر ميرسد روزه داري ميتواند بر روي تنظيم پاسخ ايمني و نيز توليد واسطه‌هاي بيولوژيكي تأثير داشته باشد كه بدين صورت شاهد تغييراتي در پاسخ‌هاي ايمني باشيم.
تحقيقات نشان داده است كه گرسنگي با مدت مشخص باعث تغييراتي در سيستم ايمني سلولارو همورال و اندوكرين و نورواندوكرين ميشود
Manucks . B & etal 1967 .

در اين رابطه گرسنگي تا مدت ده روز باعث افزايش سطح
IgA , IgM , IgG و نيز افزايش كورتيزول سرم كه يكي از فاكتورهاي اساسي سيستم ايمني است شده است. (FauciAs&etal):1995.
همچنين نشان داده شده است كه در طي گرسنگي برخي سايتوكاين‌ها تغييرات عمده نموده‌اند.
از جمله افزايش غلظت سرمي TNF-a, IL-1, و عدم تغيير قابل ملاحظه در IL-2R مي باشد (Northoff.H, Berg- & etall) 1991.

در تحقيقات انجام شده مدت گرسنگي، نحوه گرسنگي بصورت بدون غذا ويا بدون آب و غذا و يا مايعات بوده است و مدت زمان ناشتايي حداكثر ده روز ونيز بيشتر از نمونه‌هاي غير انساني استفاده شده است كه با شرايط روزه داري كاملاً متفاوت است. با توجه به اينكه سايتوكاين‌ها به عنوان مدياتورهاي التهابي در ايجاد پاسخهاي
CNS به بيماريها دخالت دارند و از آنجا كه پاسخهاي فاز حاد در اثر مجموعه‌اي از سايتوكاين‌ها به همراه هورمونهاي استرسي كلاسيك به وجود مي‌آيد تحت شرايط نرمال، مقادير كم توليد سايتوكاين‌هاي و اثرات آنها در پروسه فيزيولوژيكي (خواب و ضعف) و پاتولوژيك (بي حالي و بي اشتهايي) به مقدار جزئي تغيير خواهد كرد. بطوريكه IL- 1 از طريق GHRH افزايش توليد هورمون رشد را كه فعاليت خواب زايي قوي دارد سبب مي‌شود. TNF-a و انترفرونها در اثرات خواب زاي IL-1دخالت دارند و  IL-1 نه تنها در پاسخهاي خواب در طي عفونت دخالت دارد بلكه در تنظيم نرمال هم تاثير دارد. مكانيسم‌هاي سيستم عصبي CNS در بي اشتهايي ناشي از TNF-a دخالت دارند و اثرات IFN-a, TNF-a مشابه اثرات گلوكز بر روي فعاليت نرونهاي موجود در هسته ونترومديال هيپوتالاموس (عامل بي اشتهايي و سيري) مي‌باشد و عواملي مثل كاهش تخليه معده و التهابات معدي- روده‌اي در اثرات آنورلكتيك (ايجاد كننده بي اشتهايي) TNF-a دخالت دارد. (Msccarthy Do& etal) - 1985و  Rezai pour cytokines Immunology-2000

تغييرات ايمونولوژيك چه سلولي و چه همورال در زمان روزه داري ارتباط مستقيم با فيزيولوژي دارد بنابراين تحقيق در تغييرات فوق الگوي مناسبي جهت مطالعه ايمونولوژيك ميباشند. لذا در اين تحقيق تصميم گرفتيم برخي از سايتوكاين‌هاي تحريكي (
Stimulator)، مهار كننده (Inhibitor) و التهابي (Inflamator) در سرم افراد روزه دار را مورد بررسي و اندازه گيري قرار دهيم. از طرف ديگر با توجه به تغيير در ساعت خواب و بيداري و اصولاً ساعت بيولوژيك در افراد روزه دار و نيز به علت تغيير ساعت  عادات غذايي بررسي كورتيزول و نيز تغييرات توليد ايمونوگلوبين‌هاي سرم اين افراد نيز مورد بررسي قرار گرفت. از آنجا كه اين تحقيق براي اولين بار بدين نحومورد بررسي قرار ميگيرد لذا از اهميت خاصي برخوردار است.

مواد و روشها:

اين مطالعه به روش befor-after بر روي 25 نفر از دانشجويان پسر خوابگاههاي دانشگاه علوم پزشكي تهران كه در طي يكماه رمضان روزه دار بوده‌اند بصورت قبل و بعد از روزه داري نمونه گيري شدند. شرايط سني ، غذا ، جنس ، زمان و فصل يكسان بوده است. برنامه ريزي غذايي ، ساعات بيداري و خواب يكسان بود ، بطوريكه همه از يك نوع غذا ، بين غذا در ساعت غيرناشتايي استفاده نمودند. افراد داوطلب اين گروه همه از سنين 18-22 سال و از سلامت جسمي برخوردار بودند. اين افراد سيگاري نبودند و تمام نكات خاص روزه داري اسلامي را به لحاظ Fasting رعايت كرده‌اند.

از افراد داوطلب جهت اين تحقيق 2 بار نمونه گيري شد. هر بار cc7-5 خون لخته گرفته و بلافاصله سرم‌ها جداسازي شده و در c º 20- نگهداري شدند سپس قبل از انجام آزمايش با شرايط صفر درجه به آزمايشگاه گروه ايمونولوژي جهت انجام تستها انتقال داده شد. سايتوكاينها به روش Elisa از كيتهاي محصول شركت Bender Med System اتريش و ايمونوگلوبينها به روش SRID از كيت محصول شركت بهار افشان ايران و كورتيزول به روش Elisa كيت محصول شركت RADIM مورد آزمايش قرار گرفتند.

در روش Elisa در ميكروويلها كه با مونوكلونال آنتي بادي سايتوكاين‌ها Coating شده‌اند سرم رقيق شده را به نسبت مطرح شده دركيت مورد استفاده به ترتيب اضافه نموده و پس از شستشو با استفاده از سرم كنژوگه و بيوتين موجود، غلظت آنتي بادي در سرم افراد مورد مطالعه در طول موج 61onm تا 65onm بر اساس ميزان جذب اندازه گيري شد.

در اين روش 50l از سرم فرد قبل از روزه داري و 50l از سرم بعد از روزه داري استفاده شد كه پس از اندازه گيري غلظت و  OD مربوطه روي منحني برده و ميزان سايتوكاين مورد نظر محاسبه و سپس به مقايسه ميزان غلظت قبل و بعد از روزه داري پرداخته شد.

در اين مطالعه جهت افزايش دقت اندازه گيري و نيز Quality control در هر يك از تستها يك نمونه چند بار تكرار شد.

در اندازه‌گيري ايمونوگلوبولينها به روش SRID با استفاده از پليتهاي مخصوص سرم‌ها در چاله‌هاي مخصوص قرار داده شد و پس از انجام مراحل منحني استاندارد با استفاده از معادله خطي Linear Regression ترسيم گرديد. در اين روش قطر حلقه‌ رسوبي با استفاده از خط كش مخصوص محاسبه و با استفاده از منحني استاندارد و علظت هر يك از پروتئينهاي سرم مورد سنجش كمي قرار گرفت.

از مجموعه اطلاعات حاصل از پرسشنامه‌ها ، شرايط انجام تستها ، قبل و بعد از روزه داري و نتايج‌ حاصل ‌از انجام ‌آزمايش ‌سرم ‌افراد ،‌ مورد آناليز‌ آماري به‌ روش independ paired sampleT- Test قرار گرفت و تغييرات معني دار فاكتورهاي مورد ارزيابي در اين تحقيق به بحث گذاشته شد.

روش آزمايشگاهي Laboratory mesearment

تمام فاكتورهاي مورد بررسي روشElisa  (Enzyme linked immunesorbent assay) اندازه‌گيري شدند و ايمونوگلوبولينهاي سرم با روش SRID مورد سنجش قرار گرفت.

Intra assay فاكتورهاي TGF-b=8.5%و IL-1a=5.2%و IFN-g=4.5% و IFN-a=4.0% و TNF-a=6.9% و كورتيزول (4-6.9%) و respectivity بوده است.

آناليز آماري: STATISTICAL ANALYSIS

با استفاده از روش آماري SPSS و استفاده از Independent paired sample T-TEST فاكتورهاي ارزيابي شده مورد آناليز آمازي قرار گرفت. تغييرات معني دار فاكتورهاي قبل و بعد از روزه داري قابل ملاحظه بود. بطوريكه اكثراً PV نمونه ها كمتر از 0.05 بود و در يك تا مورد نيز تغييرات مورد نظر (NS) بوده‌اند.

شكل 1: نمودار آماري موارد مورد تجزيه را نشان ميدهد.

يافته ها:

نتايج حاصل از مطالعه فاكتورهاي مورد نظر بر روي 25 نفر از دانشجويان پسر دانشگاه علوم پزشكي تهران كه قبل و بعد از يكماه روزه داري در ماه رمضان اندازه گيري شده بود، با توجه به يكسان بودن شرايط اين افراد از نظر كيفيت غذا، ساعت بيداري و خواب و مدت زمان ناشتايي و نيز ساعت شروع به خوردن غذا و نيز پرهيز از خوردن و آشاميدن (حذف عوامل تداخلي) به قرار ذيل ميباشد. در جدول شماره (1) مشاهده ميشود.

در اين تحقيق سايتوكاين‌هاي تحريكي (IFN- a , g) و مهار كننده (TGF - b) و التهابي (TNF-a , IL-1a) و نيز هورمون كورتيزول و ايمونوگلولوبينهاي سرم افراد گروه تحت مطالعه ، مورد اندازه‌گيري قرار گرفت. ميزان IFN-g بعد از روزه داري در مقايسه با ميزان آن در قبل از روزه داري افزايش قابل توجيهي داشته و به لحاظ آماري تغيير معني داري داشت (P<0.01). كاهش IFN-a بعد از يكماه روزه داري محسوس بوده است. ولي از نظر آماري (P£0.5) NS بود . از طرفي كاهش قابل توجيه TNF-a بعد از يكماه روزه داري بسيار قابل لحاظ و اهميت است (P<0.02). مقدار TGF-b نسبت به قبل از روزه داري افزايش يافته ولي از نظر آماري (NS) بود. (P£0.3). مقدار كورتيزول نيز در اين دو گروه مورد مطالعه بعد از يكماه روزه داري افزايش يافت (P<0.05) و از نظر آماري (S) بود. متعاقب آن مقدار IL-1a كاهش محسوسي را با (P<0.5) نشان مي‌دهد‌ كه ‌(NS) است. نتايج حاصل از IL-2 بدليل جوابدهي نا مناسب از بررسي حذف شد. ميزان ايمونوگلولوبينهاي سرم نيز تغييرات معني داري داشت بطوريكه IgG , IgM افزايش قابل ملاحظه و IgA با كاهش P<0.7 (NS) همراه بود. (جدول شماره 2).

بخش دوم

 

تنها چيزي كه سرطان‌های مختلف را از همديگر متمايز مي‌كند ، شكل ظاهري بروز آنهاست نه ماهيت آنها! پس بهترين راه اين است که پيشگيري كنيم. موفقيت آميزترين شيوه پيشگيري پرهيز از تماس با عوامل سرطان‌زا است.

تشخيص زودرس و به موقع ، نكته كليدي در درمان موفقيت آميز سرطان است.

شناخت راه‌هاي پيشگيري از سرطان در روند مقابله با آن مي‌تواند بسيار مؤثر باشد . زيرا سرطان يك نوع بيماري است كه حدود 30 تا40 درصد كل موارد آن با مصرف مناسب مواد غذايي و كنترل وزن ، ورزش و تغيير نحوه زندگي قابل پيشگيري است . نكته قابل توجه اين است كه رعايت نكات مؤثر در پيشگيري از سرطان ، سيستم بدن ما را بر عليه ساير بيماري‌هاي مزمن ديگر نيز ايمن مي‌كند. 

 

بدن انسان خود تعمير و خود درمان است ، بالا بردن قدرت دفاعي بدن از طريق بهداشت ، تغذيه سالم ، ورزش ، دوري از استرس‌ها و عوامل سرطان‌زا امکان پذیر است. 

درمان افت شدید قند خون

وقتی احساس می کنید که میزان قند شما پایین است و ممکن است دچار هیپرگلیسیمی بشوید ، در اینصورت لازم نیست تا اندازه گرفتن قند خونتان صبر کنید ، بهتر است که یک لیوان آب قند بخورید . پس منتظر نمانید ، اول درمان، بعد آزمایش قند خون!!
نوشیدن یک لیوان شیر هم خوب است . از سویی ، قرص هایی حاوی قند جذب سریع در داروخانه ها یافت می شود . بهتر است از این قرص ها بهمراه داشته باشید . انتظار می رود که 10 تا 15 دقیقه پس از مصرف آب قند ، میزان قند شما ترمیم شود ، اگر پس از این مدت اندازه گیری ، سطح آن را همچنان پایین نشان بدهد ، باز هم میتوانید مقداری آب قند ، یا چیز شیرینی میل کنید . پزشکان به بیمارانی که انسولین تزریق می کنند ، اکیدا توصیه می کنند که همیشه بهمراه خود مقداری آب نبات ، بسته شکر و . . .  داشته باشند ، تا در صورت احساس علائم هیپرگلیسیمی ، فورا مصرف کنند. 

فوریت های دیابت

- هیپرگلیسیمی

با توجه به اینکه بیماران دیابتی در صورت هیپرگلیسیمی ، ممکن است که هوشیاری خود را از دست بدهند ، بنابراین اکیدا" توصیه می شود که بهمراه خود بر چسب هایی مبنی بر دیابتی بودن داشته باشند تا دیگران را در درمان آنها کمک کند . همچنین ضروری است که دوستان و بستگان این بیماران اطلاعات لازم را درباره چگونگی کمک به آنها بدانند . به بیمارانی که هوشیاری خود را از دست داده باشند ، در اولین گام ، بایستی گلوکاژن و یا ویال قندی داخل وریدی تزریق گردد.  

بیماران دیابت نوع 1 :

این بیماران، جعبه حاوی کمک های فوری را در منزل و محل کار بایستی داشته باشند . گلوکاژن قبل از مصرف باید مخلوط شود ، و اینکار را خود بیمار شاید نتواند انجام دهد ، بنابراین در منزل بهتر است سایر بستگان نیز تزریق آن را یاد بگیرند. به بیماران بیهوش هرگز مایعات ننوشانید و یا جسم جامد در دهانشان نگذارید .

- DKA یا کاهش شدید آب بدن ( DIABETIC KETOACIDOSIS )

اگر بیماران دیابت نوع 1 قند خونشان بسیار بالا برود ، این امر به از دست دادن آب بدن منجر می شود . این موضوع با آنکه قابل درمان و پیشگیری است ولی در غیر اینصورت می تواند ، منجر به کما و مرگ بیمار شود. وقتی انسولین در بدن بسیار کم باشد ، کتون KETONE ناشی از چربیها در سطح خون بالا می رود و این امر باعث اسیدی شدن خون می شود . در نتیجه کلیه ها با کار مداوم مقدار زیادی ادرار دفع می کنند که باعث کم آبی بدن می شود از سویی چون خود DKA باعث تهوع و استفراغ می گردد ، در نتیجه باعث کاهش مضاعف مایعات بدن شده و  امکان جایگزینی آن از طریق دهان نیز سخت می شود.

 علایم DKA عبارتند از : تشنگی ، تکرر ادرار ، تنفس سریع ، تهوع ، استفراغ ، خستگی ، درد شکمی ، و تنفس بد بو .
 اگر کم آبی بدن بیشتر شود ، فشار خون بیمار پایین می افتد ، همینطور که سطح قند خون بالا و بالا تر می رود ، فرد به کما می رود ، در اینصورت بایستی در کنار تزریق انسولین ، از طریق داخل وریدی مایعات هم تزریق شود.
البته با توجه به اینکه ظهور علائم DKA چند روز جلوتر شروع می شود و با اندازه گیری قند خون ، اندازه آن را می توان دانست ، در نتیجه پیشگیری از آن آسان است .
اگر میزان قند خون به بالای
300mg/dl برسد ، علائم DKA خود را نشان می دهند. همچنین با اندازه گیری میزان کتون در ادرار ، می توان از آن پیشگیری کرد . اندازه گیری کتون را براحتی می توان در خانه بکمک وسایل خاص انجام داد و در هر صورت بهتر است که در هنگام بیماریهای مختلف ، بویژه در دوران بارداری یا بروز احساس درد شکم ، یا تهوع و استفراغ ، سطح کتون را در ادرار خود اندازه بگیرید.
 
در صورت مشاهده پیشاپیش کتون در ادرار ، قبل از شروع DKA ، می توانید با نوشیدن مایعات زیاد و تزریق انسولین بیشتر ، از وقوع آن جلوگیری کنید .بهترین راه پیشگیری از DKA ، تزریق مرتب انسولین است حتی در هنگامی که غذا کمتر می خورید ؛ و سعی کنید سطح قند خون خود را در اندازه های مناسب نگهدارید .

- کمای هایپر اسمولار

بیماران دیابت نوع 2 بندرت به DKA ( کم آبی شدید ) دچار می شوند. اما گاهی میزان قند خون این افراد بشدت بالا می رود حتی تا 800mg/dl . این امر منجر به کما رفتن فرد می گردد.این عارضه اغلب در بیماران مسن بدلیل نقص در مصرف داروهای مربوط به قند خون ، بروز بیماریهای دیگر ، استرس یا تداخلات دارویی ، مشاهده می شود.اگر مشکل این بیماران بسوی بدتر شدن برود و علایم آن نظیر ، گیجی ، خواب آلودگی ، غش کردن و کما رفتن و در پی آنها کم آبی بروز کند ، شرایطی را پدید می آورد که به آن کمای هایپراسمولار می گویند. در این حالت بیماران حتما باید به بیمارستان انتقال یافته و در بخشICU تحت مراقبت های ویژه قرار بگیرند .  

- بارداری و دیابت

در گذشته زنان دیابتی در دوران بارداری ، به مشکلات زیادی گرفتار می شدند . اما امروزه خوشبختانه ، با پیشرفت های پزشکی ، این عوارض بسیار کاهش یافته است . و زنان دیابتی نوع 1و 2 نیز می توانند کودکان سالمی بدنیا آورند.

خطر های احتمالی

مشکلات ناشی از دیابت ، اغلب در دوره بارداری تشدید می شود. بعنوان مثال زنانی که نارسایی کلیوی یا بینای دارند ، در دوره بارداری ، این مشکل آنها می تواند افزایش یابد . گرچه بیشتر این مشکلات پس از زایمان کاهش می یابند ، اما این زنان در دوره بارداری ، حتما باید تحت نظر پزشک باشند. میزان بالای قند خون ، احتمال سقط جنین و یا نقص عضو آن را افزایش می دهد. وزن نوزادان این بیماران ، ممکن است از حد معمول بیشتر شده و زایمان را با مشکل رو برو سازد . این نوزادان مشکلات دیگری هم ، به هنگام تولد ممکن است داشته باشند ، مانند نارسایی ریوی ، یا پایین بودن میزان قند خون . 

- بارداری سالم

زنان باید قبل و در طول دوره بارداری ، با سعی و تلاش میزان قندخون خود را در محدوده های مجاز نگهدارند . این کار دشوار ولی ضروری است. این زنان موظفند که قبل از شروع دوره بارداری ، بکمک پزشک خود ، برنامه منظمی را برای کنترل میزان قندخون خود تدوین کنند . این برنامه بایستی شامل تغذیه ، ورزش و داروهای مصرفی باشد . هموگلوبین قندی این زنان در طول دوره بارداری بایستی کمتر از 7% باشد .   

دیابت دوره بارداری

معمولا 3 تا 5 درصد زنان باردار ، بویژه در ماه های آخر بارداری ، به دیابت مبتلا می شوند ، این نوع دیابت معمولا جنین را با خطر های زیاد ، رو برو نمی سازد. مشکل اصلی همان افزایش وزن نوزاد و نیاز به زایمان به روش رستمی (سزارین) است . این نوع دیابت معمولا" پس از زایمان ، برطرف می شود . اما اغلب پس از حدود 10 سال ، در نیمی از زنان عود می کند .آزمایش برای تشخیص این نوع دیابت ، معمولا به این صورت است که در هفته های 24 تا 28 حدود 50 گرم قند به بیمار خورانده می شود و پس از یک ساعت میزان قند خون اندازه گرفته می شود . اگر پس از یک ساعت ، میزان قند خون 140mg/dl یا بیشتر باشد ، ببماری دیابت تایید می شود. برای تایید نهایی باید این آزمایش حتما یکبار دیگر تکرار شود. در نوبت دوم بیمار باید 100 گرم قند بخورد.   

- برنامه ریزی پیشگیرانه

بیماری دیابت را نباید دست کم گرفت فرد مبتلا بایستی در طول زندگی خود نسبت به کنترل آن برنامه ریزی و دقت لازم را بعمل آورد. برنامه ریزی برای سالم ماندن می تواند یک زندگی طبیعی برای شما به ارمغان آورده و مشکلات ناشی از دیابت را به حداقل برساند . در اینجا چند اصل مهم را برای سالم زیستن یک بیمار دیابتی ذکر می کنیم: 

- برنامه کنترل میزان قند خون را مرتب تمرین کنید . 

- بطور منظم میزان قند خون خود را اندازه گیری کنید .  

- هر سه یا شش ماه ، میزان هموگلوبین قندی خود را اندازه گیری کنید . اگر باردار هستید ، دفعات این اندازه گیری را بیشتر کنید.  

- برنامه غذایی منظم و دقیقی را رعایت کنید . 

- مرتب ورزش کنید ، وزن خود را در اندازه مناسب نگهدارید. 

- مرتب به پزشک مراجعه کنید . پزشک هر بار باید فشار خون شما را اندازه گرفته و پاهایتان را معاینه کند. وضعیت کلیه ها بررسی شود.  

- هر از چندی ، متخصص چشم باید ، چشم شما را معاینه کند . 

- برای پرهیز از بیماریهای دیگر خود را در برابر آنفولانزا ، مننژیت و . . . واکسینه کنید. 

- مراقب پوست و پاهای خود باشید. تا از زخم ها و عفونت های مختلف پیشگیری کنید . 

- مرتب به دندان پزشک مراجعه کنید. 

- از رفتار های پر خطر بپرهیزید . 

- تا می توانید بر دانش و اطلاعات خود از بیماری دیابت بیفزایید. 

- گاه گاهی به کمک آزمایش ادرار میزان کتون را اندازه گیری کنید . میزان و نوع غذای خود را در مواقع بیماری و بی اشتهایی به کمک پزشک کنترل کنید. 

- هنگام مسافرت ، در بهمراه داشتن وسایل و داروهای مورد نیاز خود دقت های لازم را بعمل آورید . عاقلانه است که همیشه بیشتر از مقدار مورد نیاز خود را بردارید .

- در هنگام سفر های هوایی ، وسایل و داروهای خود را داخل یک چمدان ، گذاشته و کنار خود نگهدارید .  

- در سفر های طولانی مقداری آب نبات و بیسکویت همراه خود بردارید تا در صورت تاخیر در وعده های غذایی از آنها استفاده کنید . کلا قبل از سفر رفتن با پزشک خود مشورت کنید.  

مجله پزشکی مادر
ترجمه و تلخیص: www.aolhealth.com

 


توجه!
خوانندگان گرامی:همه مطالب این مجله،فقط به منظور افزایش معلومات شماست.برای تشخیص و درمان بیماری،حتما به پزشک خود مراجعه کنید.