نارسایی قلب
درد، مهم‌ترين عاملي است كه افراد را به سمت پزشكان مي‌كشاند. دردها انواع مختلف دارند و بسياري از آنان به اشتباه توسط عموم درد قلبي تصور ميشود. دكتر سالاري‌فر، درد قلبي را چنين تعريف كرد: «درد قفسه سينه كه عموماً پشت فقط سينه دو قسمت وسط آن و نه چپ به تصور عموم- كه به صورت مبهمي بروز مي‌كند و درد تيري نيست. اين درد از پشت جناغ شروع شده و به ناحيه اپي كاردو-ناحيه بالاي شكم- به گلو و فك تحتاني و قسمت پشت، بين دو كتف انتشار پيدا مي‌كند و در موارد به هر دو دست انتشار پيدا مي‌كند. معمولاً دردهاي قلبي با فعاليت تشديد ميشود و با استراحت تسكين مي‌يابد.»
هر دردي بدون اين كيفيت، ديگر به قلب مربوط نيست. اما تنها نشانه مشكل قلبي درد نيست. از ديگر علايم آن مي‌توان به تنگي نفس و تپش قلب اشاره كرد. نشانه‌هاي عمومي‌تري از جمله ضعف شديد در هنگام فعاليت بدني را نيز به دليل كاهش برون‌ده قلبي كه در نتيجه آن خون كافي به اندام‌ها نمي‌رسد، بايد در زمره هشدارهاي قلبي به شمار آورد.
گرفتن شرح حال بيمار، اولين و اساسي‌ترين قدم اولين سؤال پزشك از بيمار، دليل مراجعه وي و تهيه شرح حال است. علايم بيمار و كيفيت آنها، سابقه بيماري و ... به دقت پرسيده ميشود و پس از آن معاينات اوليه از جمله اندازه‌گيري فشار خون و مطالعه دقيق سيستم قلبي- عروقي است. دكتر سالاري‌فر در اين زمينه افزود: «در بسياري موارد با احتمال 90%، پزشك قادر است بيماري فرد را با همين شرح حال و معاينه تشخيص دهد و نيازي به تست‌هاي آزمايشگاهي يا نوار قلب نباشد.»
تست‌هاي آزمايشگاهي مكمل شرح حال و معاينه فيزيكي و ثبت فعاليت الكتريكي قلب (نوار قلب) گام بعدي در تشخيص بيماري‌هاي قلبي- عروقي به شمار مي‌رود. آزمايش‌هاي ديگري نيز وجود دارد كه با ورزش و دارو انجام ميشود و در تشخيص بيماري‌هاي عروق كرونر و تنگي رگ‌ها پس از سكته قلبي، كاربرد دارد. در اين روش در زمان پيك ورزش، داروي راديواكتيو تزريق تزريق ميشود. داروي مذكور در كل بدن از جمله عضله قلب پخش شده و نواحي دچار تنگي و بافت‌هاي مرده كه خون كمتري به آنها مي‌رسد يا اصلاً نمي‌رسد را به وضوح آشكار مي‌سازد. حذف اين بافت‌ها در شرايط استراحت، عادي است اما در هنگام ورزش جذب خوبي ندارد.
از روش‌هاي پيشرفته تشخيصي كه چندي است در كشور ما نيز معمول شده است، CT آنژيوگرافي است. مدل‌هاي از اين دستگاه‌ها كه 64 برش آناتوميك ايجاد مي‌كند و با حساسيت و اختصاصي بودن 90%، تشخيص مي‌دهد كه البته با محدويت‌هايي نيز روبه‌رو است. هر چند اين روش كمتر تهاجمي است اما مضرات اشعه ايكس را نيز به همراه دارد و تنها در موارد لزوم پيشنهاد ميشود.
قلب که فالش مي نوازد
اختلال در نقطه‌اي از سيستم توليد و انتقال ايمپالس قلبي (ايمپالس الكتريكي قلب) به اختلال در ريتم قلب (آريتمي) اطلاق ميشود. يك سيكل قلبي توسط موج P، كمپلكس QRS، موج T و خط زمينه متعاقب آن تا زماني كه موج P بعدي ظاهر ميشود، نشان داده ميشود. طبق شكل (1) مشاهده ميشود كه دپولاريزاسيون بطني و انقباض آن توسط كمپلكس QRS و دپولاريزاسيون دهليزي توسط موج P نشان داده ميشود.
الكتروكارديوگرافي (12) كاناله دقيق‌ترين وسيله تشخيص آريتمي‌هاي قلبي يا ريتم‌هاي غيرطبيعي قلب است. از اين رو كه الكتروكارديوگرافي پديده‌هاي الكتريكي قلب را كه قابل ديدن يا شنيدن نيست، ثبت مي‌كند. وسيله‌اي بسيار دقيق براي ثبت اختلاف ريتميك قلب است.
گروه سينوسي دهليزي، ريتمي با سرعت ثابت 60 تا 100 بيت در دقيقه توليد مي‌كند كه باعث ايجاد ضربان قلب مي‌گردد. در يك ريتم قلبي منظم چون اتوماسيته گره سينوسي دهليزي سيكل‌هاي منظمي ايجاد مي‌كند بنابراين برروي امواج قلب بين امواج مشابه، فواصل زماني ثابتي وجود دارد.
آريتمي‌ها را مي‌توان به 4 دسته كلي تقسيم كرد:
1- ريتم‌هاي نامنظم (Irregular Rhgthms)،
2- گريز (Escape)،
3- ضربان‌هاي بي‌موقع يا زودرس (Premature Beats) و
4- تاكي- آريتمي‌ها (Tacky-Arhythmias).
ريتم‌هاي نامنظم (Irregular Rhgyhms)
ريتم‌هايي كه فاقد فاصله زماني ثابتي بين سيكل‌ها است را ريتم‌هاي نامنظم مي‌نامند. اين نوع آريتمي را اصولاً به 3 دسته تقسيم مي‌كنند:
a1) ضربان‌ساز سرگردان Wandering Pacemaker يا (WP)
b1) تاكيكاردي دهليزي چندكانوني Multi focal Atrial Tachycardia يا (MAT)
c1) فيبريلاسيون دهليزي (Atrial Fibillation) يا (AF)
a1) ضربان ساز سرگردان با WP داراي چندين مشخصه اصلي است از جمله اينكه امواج P (P-Prime) كه نشان دهنده دپلاريزاسيون توسط يك كانون اتوماسيته است، دچار تغيير شكل ميشود. در اين آريتمي سرعت ضربان مي‌بايست كمتر از 100 bpx باشد و در ضمن يك سري كمپلكس‌هاي غيرنرمال QRS در نوار الكتروكارديوگرام ديده ميشود.
b1) تاكيكاردي دهليزي چند كانوني يا به عبارتي MAT، ريتمي است كه در بيماران دچار COPD يا انسداد مزمن ريه ديده ميشود. در اين نوع آريتمي شكل موج امواج P متفاوت است و نرخ ضربان بيش از bpm 120 است. در ضمن شكل امواج بطني هم غيرعادي به نظر مي‌رسد.
نكته: به خاطر بسپاريد كه حالت فوق نوعي تاكي كاردي است. (چون نرخ ضربان حداقل 120 است.)
c1) فيبريلاسيون دهليزي يا AF توسط فعاليت پيوسته و سريع چندين كانون اتوماسيته دهليزي ايجاد ميشود. در اين حالت ريتم نامنظم بطني ديده ميشود.
گريز (Escape)
گريز پاسخ كانون اتوماسيته به توقف فعاليت ضربان‌سازي را نشان مي‌دهد. Over drive Suppre ssion: (قانون سركوب توسط ضربان سريع)
فعاليت ضربان سازي سريع، فعاليت ضربان سازي كم سرعت‌تر را سركوب مي‌كند. اين ضربان‌ها شامل ضربان‌هاي كانون‌هاي دهليزي، پيوندگاهي و بطني ميشود.
نحوه ايجاد آريتمي گريز بدين ترتيب است كه توقف كوتاهي در ضربان‌سازي گره سينوسي دهليزي به يك كانون اتوماسيته اجازه مي‌دهد كه از مكانيسم سركوب توسط ضربان سريع‌تر بگريزد. بنابراين اگر گره سينوسي- دهليزي كاملاً از كار بيفتد، يك كانون اتوماسيته مي‌گريزد و با سرعت ذاتي خود شروع به فعاليت كرده و ريتم گريز ايجاد ميشود. بنابراين ريتم گريز به 3 دسته ذيل تقسيم ميشود.
a2) ريتم گريز دهليزي Atrial Escape Rhgthm
b2) ريتم گريز پيوندگاهي Junctional Escape Rhgthm
c2) ريتم گريز بطني Ventricular Escape Rhythm
ريتم گريز دهليزي (ASR)
با توقف گره سينوسي دهليزي، سريعاً يك كانون دهليزي از سركوب توسط ضربان سريع‌تر مي‌گريزد و ضربان‌ساز غالب ميشود.
ريتم گريز پيوندگاهي (JSR)
در غياب تحريك منظم ضربان‌سازي از طرف گره دهليزي، يك كانون اتوماسيته پيوندگاهي از سركوب توسط ضربان سريع مي‌گريزد و تبديل به يك ضربان‌ساز غالب ميشود كه با سرعت ذاتي خود معادل 40 تا 60 ضربان در دقيقه ريتم گريز پيوندگاهي را مي‌سازد.
ريتم گريز لطفي (VSR)
اگر يك كانون اتوماسيته بطني از مكانيسم سركوب توسط ضربان سريع بگريزد، ضرباني به شكل ريتم گريز بطني با سرعت 20 تا 40 ضربه در دقيقه خواهيم داشت
ضربان‌هاي بي‌موقع يا زودرس Premature Beats
ضربان‌هاي زودرس از يك كانون اتوماسيته تحريك‌پذير كه به طور خود به خود فعاليت مي‌كند، منشأ ميگيرد و ضربه‌اي زودتر از آنچه در ريتم انتظار داشتيم، ايجاد مي‌كند. (در نوار قلب بيمار علايمي از دپولاريزاسيون ديده ميشود.)
كانون‌هاي بطني، حساس‌ترين گيرنده‌هاي دنيا نسبت به O2 است و زماني كه اكسيژن به اين گيرنده‌ها نمي‌رسد، سريعاً واكنش نشان مي‌دهد.
اين نوع آريتمي را مي‌توان به 3 دسته مختلف تقسيم كرد:
a3) ضربه زودرس دهليزي Premature Atrial Beat
b3) ضربه زودرس پيوندگاهي Premature Atrial Beat
c3) ضربه زودرس بطني Premature Itentricular Beat
ضربه زودرس دهليزي (PAB)
ضربه زودرس دهليزي (PAB) به صورت ناگهاني از يك كانون تحريك‌پذير دهليزي منشأ ميگيرد و يك موج P’ غيرطبيعي را قبل از موعد مقرر ايجاد مي‌كند. (يك كانون دهليزي منشأ اين دپولاريزاسيون است نه يك گره سينوسي دهليزي، بنابراين P’ ايجاد شده هيچ شباهتي به موج Pاي كه از گره سينوسي ايجاد ميشود، ندارد.
نكته (1): موج P بر الكتروكارديوگرام، موج دپولاريزاسيوني است كه توسط كانوني خودكار ايجاد ميشود. اين موج با تمامي امواج P در همان اشتقاقي كه از گره سينوسي دهليزي منشأ گرفته‌اند متفاوت است. اما به دنبال آن يك QRS طبيعي مي‌آيد.
نكته (2): سرعت ضربان‌سازي گره سينوسي دهليزي قبل واجد از ضربه نارس بدون تغيير باقي مي‌ماند. ريتم تنظيم مجدد گره سينوسي – دهليزي، داراي همان سرعت قبل از تريك فارس است ولي به دنبال موج P مي‌آيد.
زماني كه يك كانون دهليزي تحريك‌پذير مكرراً با ضربان نارس دهليزي در پايان هر سيكل طبيعي، جفت ميشود. اين حالت به نام مجموعه‌اي از Bigeming دهليزي خوانده ميشود.
گاهي ممكن است يك كانون تحريك‌پذير، پس از دو سيكل به شكل نارس ضربان‌سازي كند. زماني كه اين جفت‌ها تكرار ميشود به آن Trigeminy دهليزي مي‌گويند.
ضربان نارس پيوندگاهي (PJB)
اين آريتمي زماني رخ مي‌دهد كه يك كانون تحريك‌پذير اتوماسيته در پيوندگاه دهليزي بطني به‌طور ناگهاني شروع به تحريك نارس كند و باعث دپولاريزاسيون بطن‌ها و گاهاً دهليزها شود.
نكته: يك كانون اتوماسيته در پيوندگاه دهليزي بطني (J) ممكن است پس از هر سيكل طبيعي كه توسط گره سينوسي- دهليزي ايجاد شده است، يك ضربان نارس پيوندگاهي را توليد كند. اين حالت به نام Bigeminy پيوندگاهي شناخته ميشود. اگر اين ضربان نارس پيوندگاهي با دو سيكل طبيعي در گروهي از اين جفت‌ها همراه گردد، به آن Trigeminy پيوندگاهي اطلاق ميشود.
ضربان نارس بطني (PVC)
كمپلكس نارس بطني يا PVC به طور ناگهاني از يك كانون نابجاي بطني نشأت ميگيرد و يك كمپلكس بطني بزرگ بر روي نوار الكتروكارديوگرام ايجاد مي‌كند.
نكته: PVC ها در ابتداي سيكل روي مي‌دهند و به دليل بزرگي اندازه‌شان به راحتي قابل آشكارسازي است. اين بزرگي در ارتفاع، عمق و طول آنها قابل مشاهده است و جهت آنها نيز معمولاً خلاف پولاريته طبيعي QRSها است.
PVC هاي متعددي ممكن است از يك كانون بطني، منشأ گرفته باشد. در اين حالت اعلام خطر ميشود كه اين كانون‌ها به علت هيپوكسي يا كمبود اكسيژن، به شدت تحريك‌پذير و در معرض آسيب جدي از جمله ايسكمي، اينجري (Injury) يا حتي MI است. در حالت كلي اگر تعداد PVCها از 6 عدد در دقيقه بيشتر باشد، بيماري محسوب ميشود. در ضمن به هم پيوستن يك يا تعداد بيشتري PVC بي ژمينه و تري ژمينه بطني ايجاد مي‌كند.
تاكي آريتمي Tachy-Arrhgthmias
تاكي – آريتمي از يك كانون بسيار تحريك‌پذير كه به سرعت ضربان‌سازي مي‌كند، منشأ ميگيرد. محدوده سرعت‌هاي تاكي آريتمي‌ها به 3 محدوده ذيل تقسيم ميشود:
a4) ضربان 15 تا 250 بيت در دقيقه (bpm) تحت عنوان تاكي كاردي حمله‌اي
b4) ضربان 250 تا 350 بيت در دقيقه تحت عنوان فلومتر
c4) ضربان 350 تا 450 بيت در دقيقه تحت عنوان فيبريلاسيون
تاكيكاردي حمله‌اي Proxysmal Tachycardia تاكيكاردي حمله‌اي خود به 3 دسته مختلف تقسيم ميشود.
a4-1) تاكيكاردي حمله‌اي دهليزي (PAT)
a4-2) تاكيكاردي حمله‌اي پيوندگاهي (PJT)
a4-3) تاكيكاردي حمله‌اي بطني (PUT)
a4-1) تاكيكاردي حمله‌اي دهليزي يا PAT به علت ضربان‌سازي سريع و ناگهاني يك كانون اتوماسيته بسيار تحريك‌پذير دهليزي ايجاد ميشود.
a4-2) تاكيكاردي حمله‌اي پيوندگاهي (PJT) به علت ضربان‌سازي سريع و ناگهاني يك كانون خودكار بسيار تحريك‌پذير در محل اتصال دهليز به بطن ايجاد ميشود.
نكته: تاكيكاردي معروف فوق بطني تحت عنوان Supraventricular Tachgcardy يك اصططلاح كلي است كه شامل PAT و PJT ميشود. در اين نام‌گذاري فوق بطني به اين مفهوم است كه تمامي كانون‌هاي دهليزي و پيوندگاهي بالاتر از بطن‌ها قرار دارد.
a4-3) تاكيكاردي حمله‌اي بطني يا PVT يا VT كه از معروف‌ترين انواع تاكي كاردي است از يك كانون خودكار بسيار تحريك‌پذير بطني كه به طور ناگهاني و با سرعت 150 تا 250 ضربه در دقيقه ضربان‌سازي مي‌كند، منشأ ميگيرد.
4b) فلوتر يا Flutter خود به 2 دسته تقسيم ميشود:
4b-1) فلوتر دهليزي Atrial Flutter
4b-2) فلوتر بطني Ventricular Flutter
4b-1) فلوتر دهليزي از يك كانون خودكار دهليزي منشأ ميگيرد. امواج دپولاريزاسيون دهليزي يا امواج فلوتر به طور متوالي و سريع ظاهر ميشود و هر كدم شبيه شكل موج بعدي هستند. (دپولاريزاسيون‌هاي سريع و پشت سر هم با سرعت 250 تا 350 بيت در دقيقه)
4b-2) فلوتر بطني توسط يك كانون اتوماسيته بطني كه به طور استثنايي با سرعت 250 تا 350 بيت در دقيقه ايجاد تحريك الكتريكي مي‌كند، ايجاد ميشود. اين امواج يكنواخت و سينوسي با دامنه‌هاي يكسان هستند.
سرعت بطني در اين نوع آريتمي آن قدر زياد است كه بطن‌ها زمان كافي براي پر و خالي شدن نسبي ندارند، بنابراين اين نوع آريتمي از نوع آريتم‌هاي كشنده يا Lethal با اولويت (Priority) شده (1) مشخص ميشود.
نكته: فلومتر بطني غالباً به فيبريلاسيون بطني منجر ميشود كه در اين حالت بيمار سريعاً نياز به احياي قلبي تنفسي يا CPR خواهد داشت.
4c) فيبريلاسيون، ريتم سرگرداني است كه توسط تحريكات الكتريكي صادره از كانون‌هاي اتوماسيته متعددي در دهليزها يا بطن‌ها ايجاد ميشود. بنابراين به 2 دسته تقسيم ميشود.
- فيبريلاسيون دهليزي Atrial Fibrillation يا AF
- فيبريلاسيون بطني Ventricular يا VF.
4c) فيبريلاسيون دهليزي يا AF توسط كانون‌هاي متعدد دهليزي ايجاد ميشود كه هر يك از اين كانون‌ها با سرعت فوق‌العاده زيادي ايجاد تحريك مي‌كند و موجب ايجاد ريتم دهليزي نامنظم و سرگردان ميشود. در اين حالت سرعت ريتم بين 350 تا 450 بيت در دقيقه است.
4c-2) فيبريلاسيون بطني معروف به (VF) توسط تحريك‌هايي با سرعت زياد و از تعداد زيادي كانون اتوماسيته كه باعث ايجاد انقباضات لرزش مانند و سرگردان و نامنظم در بطن‌ها ميشود، ايجاد ميشود. سرعت بطني در اين حالت 350 تا 450 بيت در دقيقه است.
نكته: فيريلاسيون بطني با ظاهر كاملاً نامنظم خود و فقدان هر گونه امواج قابل تشخيص بر الكتروكارديوگرام به راحتي قابل تشخيص است. اين نوع آريتمي نوعي ايست قلبي است، چون در اين حالت عمل پمپاژ قلب متوقف شده است و بيمار سريعاً نياز به احياي قلبي تنفسي (CPR) و يا دفيبريلاسيون دارد.
نتيجه‌گيري
سيستم‌هاي مانيتورينگ علايم حياتي يا ساير سيستم‌هاي تشخيص آريتمي كه مجهز به نرم‌افزارهاي تشخيص آريتمي است، بايد به شكل كلي دو دسته آريتمي‌هاي ذيل را شامل آريتمي‌هاي كشنده يا Lethal و آريتمي‌هاي غيركشنده يا Non-Lethal تشخيص دهد.
آريتمي‌هاي كشنده شامل موارد زير ميشود:
- فيبريلاسيون بطني (UF)،
- تاكي كاردي بطني (U-Tach) و- (A-sgstole) ايست قلبي
- آريتمي‌هاي غيركشنده شامل موارد زير است:
- فيبريلاسيون دهليزي و فلوتر دهليزي (AF)،
- تاكيكاردي دهليزي چند كانوني (MAT)،
- تاكيكاردي فوق بطني حمله‌اي (PST)،
- تاكيكاردي سينوسي (ST)،
- براديكاردي سينوسي (SB)،
- بي‌ژمينه و تري ژمينه (BG & TG)،
- ضربان‌هاي نامنظم قلبي (IHR)
- ضربان‌هاي بي‌موقع بطني (PUC)
دکتر مجتبی سالاری فر- متخصص قلب و عروق
منبع: ماهنامه مهندسی پزشکی