گزارشي  از کنگره انجمن  حاملگي آمريكا برا ي كاربرد سونوگرافي در حاملگي:

پروفسور HAAR رئيس انستيتو درماني اولتراسوند،  مي گويد بايد دانست و قبول كرد كه سالم بودن اولتراسوند را در حاملگي نمي توان قبول كرد و گارانتي نمود و اين اظهارات را درباره مدت و شدت اولتراسوند بيان كرد و گفت اولتراسوند مي تواند اثرات مضر داشته باشد و ايجاد BIOEFFECT نمايد و نسوج را منهدم نمايد.

ميدانيم كه از اولتراسوند هم براي فيزيو تراپي و هم براي تشخيص استفاده مي شود و در نتيجه يك  هم پوشانی و تداخل بين این دو، وجود دارد.

شكي نداريم كه اولتراسوند در فيزيو تراپي ضرر دارد و بايد اولتراسوند محدود شود و عليه سالم بودن آن مي توان بحث كرد . متاسفانه استفاده از سونو روز به روز زياد تر مي شود و توان خروجی دستگاه ها هم بيشتر مي گردد.

پروفسور Haar، اظهار داشت كه مي دانیم اولتراسوند ايجاد حرارت مي كند  و در حاملگي خيلي ايجاد اين حرارت در تريمستر اول و دوم در نسوجي كه داراي فعاليت بوده و در حال تقسيم شدن و رشد هستند، اثر  مضر دارد. چون اين نسوج نسبت به حرارت بسيار حساس هستند.

بايد پزشك نسبت به  اين اثرات هوشيار باشد .راديو لوژيست يا سونوگرافر مشغول صحبت با منشي يا همراهان بيمار مي باشد و پروب را در هوا نگه داشته هوا  در سطح جلو پروب گرم مي شود اگر همين روش را در شخصي بالغ انجام بدهيم بيمار اظهار مي دارد كه گرم شده است.

خانم حامله چنين احساسي را خواهد داشت و اگر نوزاد را سونو  مي كنيم، بواسطه ايجاد همين حرارت جيغ مي كشد چون دارد مي سوزد  و دوست ندارد. بنابراین بر جنین هم تاثیر بد می گذارد.

اولتراسوند غير از اثرات حرارتي Thermic Effect  داراي خاصيت ايجاد كاويتاسيون مي باشد.

Acoustic Cavitation)) یعنی وقتي كه در محيطي كه در يك حفره گاز وجود دارد، بطور مداوم امواج را بتابانيم ،اين گازها انقباض و انبساط پيدا مي كنند و در اثر تغييرات  فشاري كه دارد، ايجاد كاويتاسيون مي شود. اين تغييرات باعث پارگي  و كندگي نسوجي مي شود كه در مجاورت حفره هاي گاز قرار دارند؛ مثل ريه ها،  يا گاز دستگاه گوارشي – مصرف ميكرو بابل ها در كنتراست ( چه هوا- چه گاز فلوئور) مي تواند با اين مكانيسم اثرات مضر داشته باشد .

آيا كسانيكه اولتراسوند را براي تشخيص پيشنهاد مي كنند يا كسانيكه آن  را انجام مي دهند از خود پرسيده اند آيا اولتراسوند ضرر دارد؟

پروفسور WELLS از انگلستان از راديولوژيست ها  سوال مي كند آيا تشخيص بيماري ها فقط به کمک  تكنولوژي امکان پذیر است ؟

روزنامه ها اكثرا تشويق مي كنند كه از جنین فیلم بگیرید . این کار  براي خانم هاي حامله ، حتي اگر از فيلتر استفاده كنند،  مضر است .

پروفسور  WELLS مي گويد چون زمانيكه از سونوگرافي دوپلر، استفاده می شود ، میزان انرژی  بيشتر از  B.MOD و M.MODE  است ، پس عوارض آن نیز بيشتر است.

در كميسيوني كه اثرات امواج فوق صوتي را براي نسوج و علي الخصوص  حاملگي مورد مطالعه قرار داده  و درباره سونوگرافي M.MODE و B بحثي نكرده، بيشترين مطالعه را براي استفاده از دوپلر  در عروق بخصوص اگر از كنتراست استفاده شود، انجام داده اند . دوپلردر عروق، بخصوص  كاپيلر ها را صدمه مي زند و سبب خونريزي مي شود.

عوارض ناشي از امواج فرا صوتي،  با عوامل زیر رابطه مستقيم دارد:

1- زمان اكسپوز ( كه در دوپلر بيشتر مي باشد)

2- طول موج

3- توان خروجی صوتی دستگاهي كه براي تصوير برداري بكار مي رود Acoustic Power))

4- فركانس پروب

اين عوامل مي توانند در گلبول هاي قرمز 40% هموليز ، بوجود بياورند و اين مقدار همولير با افزايش ارتفاع پالس و شدت آن ، زياد تر می شود. (گلبول هاي قرمز در اين آزمايش ها  به حالت   سوسپانسيون بوده اند.)

در سال 2003، در مونترال كانادا، توسطNational Council Radiation  Protection NCRP) (  کنفرانسي برگزار شد. در آن كنفرانس گزارش شد  كه امواج فراصوت  وقتي كه بر بدن وارد مي شود، د رمحل هايي كه مايع وجود دارد ، اثر Acoustic Streering  (ريزش و حركت)  ایجاد می کند.  يعني اگر فشار امواج فرا صوتي زياد شود، حركت جريان آب بين نسجي زياد تر مي گردد. اگر اين حرکت  در اعضائي كه داراي مايع هستند مثل عروق- مايع آمنيوتيك  جنين – مثانه و مجاور نسوج يا عضو سخت قرار دارند ، انجام گیرد، وضعیت قطع نسوج يا Shearing  بوجود مي آيد .

بررسی تاثیر  امواج فرا صوتي ، در  آزمایشگاه انجام گرفته است. در اين آزمايش  پلاكت ها ی داخل عروق صدمه دیده اند و در نتيجه در عمل انعقاد، اختلال  بوجود آمده و ايجاد ترومبوز شده است.

اين تحقیقات در جنين مورد بررسي قرار نگرفته ،  فقط ثابت شده  كه سونوگرافي حركات جنين را در زمان سونو، اضافه مي كند.

يك تئوري وجود دارد كه می گوید جنين حركت مي كند، زيرا او رسيدن  فركانس امواج فرا صوتي را در اثر  استخوان هاي جمجمه و ناحيه گوش ، مي شنود.

امواج فراصوت سبب انهدام نسوج مي شود   ودر نتيجه مي توان قبول كرد كه براي نسوج بدن مضر است. به همین دلیل سازمان F.D.A براي قدرت صوت خروجی دستگاهاي سونوگرافي ، محدوديت تعیین كرده است.

گرچه روي انسان هنوز نتوانسته اند آزمايش هاي لازم را انجام دهند، ولي به هر صورت اولتراسوند مي تواند براي مغز جنين و رشد آن مضر بوده و در ايجاد سرطان کودکان نیز موثر باشد و سبب تغييرات در UPGAR SCOR در زمان تولد شود و باعث  اختلالاتي در شنوائي ، كاهش قد و وزن در بچگي ، اختلال كروموزومي ،اختلال در يادگرفتن و چپ دستي گردد . چپ دستی بيشتر در بچه هايي ديده مي شود كه تحت تاثير اولتراسوند  قرار گرفته اند و اين نوع چپ دستي در پسر ها بيشتر از دختر ها است.

در يك مطالعه خانم هايي كه مي دانستند  جنین آنها  داراي عيب است،پس از چندین نوبت سونوگرافی ، متوجه شدند كه جنين ها افزايش يا كاهش وزن دارند.

مطالعه اي در كانادا بر روی 1415 خانم حامله كه پنج مرتبه در مكانهاي مختلف بين 18-38 هفتگي سونوگرافی شده بودند  و 1409 خانم حامله كه فقط يك مرتبه سونو گرافي شده   بودند، نشان داد كه در خانم هايي كه 5 مرتبه سونوگرافي شده بودند ،جنين ها وزن كمتري داشته اند و حركات جنين آنها كم شده است  و نوزاد دير به صحبت آمده است .

در مقابل  در بچه هاي گروهي كه اصلا سونو نشده اند، اين علائم ديده نشده است.

آيا زمان و شدت اولتراسوند بيشتر بوده است؟

لذا عوارض فوق الذكر ،  رابطه مستقيم با ايندكس مكانيكال و ترمال دستگاه دارد (Mi وTi).

F.D.A از تمام كارخانه هاي سازنده دستگاه ها،  خواسته اين دو فاكتور را رعايت نمايند  و نشان بدهند كه مقدار مجاز اين دو فاكتور در زمان سونو ،چقدر است . فاكتور هاي فوق نشان دهنده توان صوت خروجی دستگاهها مي باشند.

NCRP توصيه مي كند كه در حین سونوگرافی،  مقدار Mi  كمتر از 5%و Ti كمتر از 1 باشد. اگر اين میزان، رعايت نشود ( ضرر سونوگرافي بيشتر از نفع آن براي جنين  و انسان بالغ ميباشد).

بعضي از كارخانه های سازنده ، هميشه میزان  Mi دستگاهها را براي داشتن تصوير بهتر ، بالا تنظيم مي كنند. اگر از كنتراست استفاده شود، ميكرو بابل ها در اثر فشار بالا تجمع کرده ، كوچك مي شوند. در نتيجه در اثر اين تغييرشكل حرارت زياد بوجود مي آيد كه سبب صدمه به سيستم عروقي مي شود .

ترميك ايندكس Ti ، داراي سه قسم اثرات مضر در نسوج مختلف است.

Ti S براي نسوج نرم Ti B براي استخوان ها و سومين Ti c براي مغز بخصوص  عروق كاپيلري تعریف می شود.  بطوريكه NCRP هميشه توصيه مي كند كه  بيشتر از 1 درجه سانتي گراد حرارت،  براي نسوج نرم جنين ، نبايد به مدت 16 ثانيه بوجود آيد. ضمنا بايد در نظر داشت اثرات مضر امواج فرا صوتي براي بدن در  B.MODE كمترين و با پالس دوپلر،  بيشترين ميزان را دارد.

به بياني ديگر، پالس دوپلر بيشترين و B.MODE كمترين اثر مضر را بر نسوج دارد.

میزان Ti مربوط به هر سه حالت سونوگرافی، در اين ارقام نشان داده شده است :

Ti         B.MODE    :                1/44

Ti         COL          :                1/84

Ti         PULS  DOP:                5/77

آيا واقعا براي اثرات Ti آستانه اي وجود دارد ؟

نه ولي رابطه مستقيم با فركانس دارد.

در سال 2001 در كميته اي كه EFSUM  برگزار كرد روي موش مطالعه اي انجام گرفته بود، متوجه شدند كه فركانس اولتراسوند، سبب انقباض زود رس در عضله قلب مي شود . رابطه چنداني بين اين تغييرات و درجه حرارت ايجاد شده، مشاهده نگردید.

غير از اين تغييرات ، در  موش ، در عروق كاپيلري  هم هموراژي ديده شد. محققین بيشترين اثرات حرارتي و مكانيكال را در استخوان ها و نسوج ديده اند.

و قتي درجه حرارت Ti بالا برود نسج كلابه مي شود، هر چقدر كلابيس نسج ، بيشتر باشد،  حرارت بيشتر بوجود مي آيد و فشار زياد تر مي شود  و قتي اين دو فاكتور ( فشار و حرارت) بوجود آيد، ذرات آزاد  اسفريكال – سيلفدريك-  لاملار و مواد سمي بیشتر شده و در نتيجه احتمال بروز اختلالات ژنتيكي – كروموزومي، بیشتر مي شود.

ضمنا" چون نسوج و سلول ها كلابه مي شوند، فضاي آزاد بين آنها به وجود مي آيد و سبب به حركت آمدن مايع بين سلولي مي شود.حركت اين مايع تغييرات الكتريكي در غشاء سطح سلول ها پدید می آورد و در نتيجه آپوتپوزيس در غشا سيتوپلاسم  و پيكنوريس در هسته سلول بوجود مي آيد.(Apoptosis ,Pycnosis)

در مطالعه ديگر ،  وقتي حيواني تحت تاثير امواج فرا صوتي قرار گرفت ، نقص عضو در جنين ، بدليل بالا رفتن درجه حرارت،  مشاهده گردید ، لذا به خانم هاي حامله توصيه مي شود ، تا ميتوانند  درزمان حاملگي از سونوگرافی استفاده نكنند ؛ چون درجه حرارت جنين نبايد بيشتر از نیم درجه، گرمتر از  محيط باشد.

( بخصوص در تريمستر سوم) خيلي بايد متوجه بود كه پروب در زمان سونوگرافي در يك نقطه از بدن ثابت نباشد  و باید مدام حركت داده شود . چون حرارت بالا كه با سونو بوجود مي آيد، سبب تغيرات درپروتئين غشاء سلولي مي شود و تغييراتي در سطح سلول بوجود مي آورد. چون در بدن انسان سلولهاي مختلف براي انجام اعمال و وظايف طبيعي خود احتياج به سطح غشائي صاف دارند ،اگر تحت تاثير حرارت بيشتر از حد طبيعي قرار گيرند تغييري در سطح و غشاءآنها بوجود مي آيد ،در نتيجه اين تغييرات، اختلال در عملکرد سلولها ی جنين بوجود مي آيد  و بعلاوه سبب افزايش گردش خون در مغز شده و سرعت آن بيشتر مي شود.

درجه حرارت ايجاد شده در مایع آمنیوک جنین، نبايد بيشتر از 5/0 درجه سانتيگراد باشد .

اثرات حرارتي در اثر کاربرد پروب هاي مختلف لنييار(LEANIAR) – كونوكس  CONVEXEو  PHASE و دوپلر (كالر و بخصوص پالس ) متفاوت است.

با فركانس 5/2 -5/3 مگا هرتز، 50% از امواج فوق صوتي در استخوان جذب مي گردد .

استخوان ران جنين با پالس دوپلر حرارتش بالا مي رود، همين طور درستون فقرات پشتي در 14-39 هفتگي، 70% حرارت بالا مي رود.

اين آزمايش را با استخوان ران یک جنین مرده که در فورمالين قرار داده شده بود، انجام دادند.

نتيــــــــجه :

انجمن هاي علمي ، در كميته هاي متعدد اعلام نموده اند :

1- وقتي مي توان سونوگرافي انجام داد كه پزشك مربوطه لازم و ضروري بداند. با در نظر داشتن شرايط سلامتي خانم حامله (MEDICALLY  INDICATED)

2- آيا سونوگرافي SIDE EFFECT  دارد؟  بلي، اگر استفاده از امواج فرا صوتي بدرستي و به وسیله كسي كه مهارت كافي نداشته  و داراي اطلاع  لازم نبوده ، انجام شود و دستگاه از نظر فاكتورهاي Ti-Mi و ساير نرم افزار ها ،استاندارد  نباشد، امواج فرا صوتي براي جنين، مضر است.

در پایان باز يادآوري می کنیم : براي انجام سونوگرافي، اگر راديولوژيست مهارت زياد و تجربه كافي در آناتومي بدن – ( طبيعي – مرضي) و فيزيك سونوگرافي نداشته باشد، نمي تواند سونوگرافي را ، آنطوريكه مورد رضايت بيمار و پزشك وی است، انجام دهد . بعبارتی این دو پرسش بسیار اهمیت دارند :

چه کسی انجام می دهد؟

چگونه انجام می دهد؟

دکتر عباس هنربخش - رادیولوژیست
مجله پزشکی مادر