بیماران دیابتی نوع یک ، باید سالی یکبار پس از اولین 5 سال بعد از بروز دیابت ، جهت تشخیص میکروآلبومینوری غربالگری شوند . اندازه گیری نسبت آلبومین به کراتینین در نمونه تصادفی و در کنار آن سنجش کراتینین سرم و برآورد GFR ضروری است . میکروآلبومینوری در بیماران دیابتی به شرطی ناشی از دیابت است که همزمان رتینوپاتی دیابتی وجود داشته باشد یا میکرو به سمت ماکروآلبومنیوری پیشرفت کند .البته عدم حضور همزمان رتینوپاتی سبب رد نفروپاتی دیابتی نمی شود . در ضمن به سایر علل بیماری مزمن کلیوی نیز توجه شود و در صورت وجود موارد زیر شک به نفروپاتی دیابتی شود :

- کاهش آهسته یا سریع GFR

- افزایش سریع دفع پروتئین یا بروز حاد نشگان نفروتیک ،

- هیپرتانسیون راجعه ،

- سدیمان حاد در ادرار ( هماتوری و سلول قرمز یا سایر کست های سلولی ) ،

- علایم یا نشانه های سایر بیماری های سیستمیک ،

- بیش از 30 درصد کاهش GFR پس از آغاز درمان با ACEI  یا ARBS  

درمان و اهداف آن

علاوه بر درمان میکرو آلبومینوری ، مصرف ACEI و ARBS و کنترل قند خون جهت پیشگیری اولیه از بروز آلبومینوری توصیه می شود .

√ برای درمان بیماران دیابتی نوع یک و میکروآلبومینوری ، کنترل دقیق قند خون و لیپید ، مصرف مهار کننده ACE در حضور فشار خون بیش از 80/130 میلی متر جیوه توصیه می شود . در افرادی که فشار خون پایین تر دارند ، نسبت آلبومین به کراتینین هر 6 تا 12 ماه بررسی شده و در صورتی که شواهد به نفع افزایش بارز در دفع آلبومین یا فشار خون بود ، مصرف ACEI آغاز شود . در حضور شواهد کلینیکی بیماری کلیوی ، حتی در حضور فشار خون کمتر از 80/130 میلی متر جیوه ، مصرف ACEI  یا ARB شروع شود .

√ در بیماران دیابتی نوع 2 ، از آنجایی که میکرو آلبومینوری همانند دیابت نوع یک نقش پیشگویی کننده پیشرفت به سمت نفروپاتی آشکار را ندارد ، غربالگری آن مفید نیست . در اینجا نیز مانند دیابت نوع یک ، این بیماران از فواید مصرف ACEI  یا ARBS  می توانند بهره مند شوند . از آنجایی که هدف ، درمان فشار خون در این بیماران و کمتر از 90/140 میلی متر جیوه و ترجیحا کمتر از 85/135 میلی متر جیوه شدن آن است ، بنابراین تمام بیماران مبتلا به نفروپاتی دیابتی نیازمند درمان اضافی هستند . دیلتیازیم یا وراپامیل می توانند سبب کاهش دفع پروتئین شوند . از آنجایی که شواهد کافی برای مفید بودن درمان ترکیبی ACEI   با ARBS نیست ، فعلاً مصرف ترکیبی آنها توصیه نمی شود .

هدف درمانی با مصرف ACEI  یا ARBS  در بیماران مبتلا به نفروپاتی دیابتی و پروتئینوی ( حداقل 500 تا 1000 میلی گرم در روز ) ، رساندن فشار خون به 80/130 میلی متر جیوه یا حتی کمتر است . تقریباً تمام بیماران نیازمند مصرف بیش از یک نوع دارو برای رسیدن به این هدف درمانی هستند .

در بیماران با زمینه بیماری قلبی – عروقی (MI قبلی ، آنژین صدری ) ، فشار خون دیاستولی نباید کمتر از 75 میلی متر جیوه شود ، زیرا پایین تر آمدن فشار خون با بیشتر شدن خطر حوادث قلبی – عروقی همراه است . جهت بهره مندی از حداکثر اثر ضد ACEI   ، دریافت سدیم باید  کمتر از meq / day 90 شود .

* هر چند که ACEI  و ARB اثرات یکسانی در درمان نفروپاتی دیابتی دارند ، ترجیحاً شروع درمان در نفروپاتی دیابتی نوع یک با ACEI و در نفروپاتی دیابتی نوع 2 با ACEI  و ARB توصیه می شود . به هیچ وجه درمان ترکیبی این دو دارو توصیه نشده است .

* تقریباً کلیه بیماران ، نیازمند افزودن یک دیورتیک برای رسیدن به فشار خون هدف هستند . در صورت عدم موفقیت این روش ، مصرف بلوک کننده کانال کلسیم ( دیلتیازیم یا وراپامیل ) توصیه می شود . این داروها نباید همراه بتابلوکر مصرف شوند . بنابراین در بیمارانی که قبلاً به دلیل دیگری تحت درمان با بتابلوکر بوده اند ، افزودن یک بلوک کننده طولانی اثر غیر دی هیدروپیریدین کانال کلسیم توصیه می شود .

* در صورتی که با این اقدامات و رسیدن به فشار خون هدف هنوز پروتئینوری وجود داشت ، یک بلوکر غیر دی هیدروپیریدین کانال کلسیم ( دیلتیازم یا وراپامیل ) ، به شرطی که بیمار قبلا استفاده نکرده یا تحت درمان با بتابلوکر نباشد ، توصیه می شود .

دو عارضه جانبی مهم ACEI  یا ARB ، افت اولیه در میزان GFR و بروز هیپرکالمی است . افت اولیه در GFR منجر به افزایش کراتینین سرم می شود که این افزایش به صورت زود رس و طی تیتراسیون دوز دارو صورت می گیرد . یک افزایش بعدی نیز در سطح کراتینین سرم رخ می دهد که بر خلاف افزایش کراتینین به دنبال بیماری کلیوی ، حاد بوده و ناشی از شروع دیورتیک ها یا افزایش دوز یا مصرف دارو های ضد التهابی غیر استروییدی برای سایر مشکلات کلیوی است . این افزایش ، 30 تا 35 درصد بالاتر از سطح پایه است و در عرض 2 تا 4 ماه بعد آغاز درمان پایدار می ماند . این افزایش قابل قبول است و دلیلی برای عدم ادامه درمان به شمار نمی رود . به دلیل افت در عملکرد کلیه و افزایش سطح پلاسمایی پتاسیم که به صورت تیپیک بعد از شروع درمان اتفاق می افتد ، باید کراتینین و پتاسیم پلاسما در عرض 3 تا 5 روز آتی سنجیده شوند .

بر اساس راهنمای بالینی /K/DOQI 2007 ( دیابت و بیماری مزمن کلیه ) ، افراد مبتلا به دیابت نوع یک باید برای میکروآلبومینوری غربالگری شوند . غربالگری می توانند تا 5 سال بعد از بروز دیابت نوع یک به تاخیر بیفتد ، چرا که بروز میکروآلبومینوری در این فاصله زمانی شایع نیست . در صورتی که در غربالگری اولیه ، میکروآلبومینوری وجود نداشت ، غربالگری سالیانه توصیه می شود .

در مورد دیابت نوع یک ، میکروآلبومینوری به دلیل دیابت است ، به شرطی که در حضور رتینوپاتی بوده یا حداقل دوره دیابت 10 سال طول کشیده باشد . سایر نکات گفته شده در شک به نفروپاتی دیابت در دیابت نوع دو ، اینجا نیز صادق است .  

چند نکته درمانی

1- میکروآلبومینوری عموماً 5 تا 15 سال بعد از بروز دیابت نوع یک ، پیشرفت می کند . شیوع آن تقریباً 30 درصد در 15 سال و 50 درصد در 30 سال است .

2- عوامل خطر ساز آن افزایش دفع آلبومین به نسبت پایه ، کنترل نا مطلوب قند خون ، فشار خون بالا ، حضور و شدت رتینوپاتی ، افزایش کلسترول کل یا LDL است .

3- عواملی که سبب پسرفت میکروآلبومینوری می شوند ، شامل کنترل بهتر قند خون ، فشار خون پایین تر ، کاهش کلسترول سرم و تری گلیسرید ها ، بروز اخیر و سطوح پایین تر میکروآلبومینوری و هیپرفیلتراسیون کمتر گلومرول هاست .

4- میکروآلبومینوری سبب افزایش خطر ماکروآلبومینوری ، رتینوپاتی ، نوروپاتی و افزایش کلی مرگ و میر می شود .

5- در بیماران دیابتی نوع یک و میکرو آلبومینوری و فشار خون بالای 80/130 میلی متر جیوه ، درمان با ACEI ارجحیت به سایر داروهای ضد فشار خون دارد . در صورت لزوم سایر داروهای ضد فشار خون نیز جهت رسیدن به فشار خون کمتر از 80/130 مصرف شود .

6- در دیابت نوع یک با دفع طبیعی آلبومین در ادرار و فشار خون طبیعی ، درمان پیشگیرانه با ACE ضروری نیست . باید این افراد سالیانه غربالگری شوند و در صورت بروز میکروآلبومینوری مداوم ، ACEI شروع شود .

7- شواهد کافی برای درمان میکروآلبومینوری مداوم و فشار خون کمتر از 80/130 میلی متر جیوه در دست نیست . در صورتی که احتمال عوارض جانبی کم و نیز هزینه درمان پایین باشد ، می توان ACEI مصرف کرد . اگر امکان پایش بیمار در 3 تا 6 ماه آتی وجود داشت ، در صورت بروز شواهد میکروآلبومینوری پیشرونده یا پر فشاری خون ، ACEI آغاز شود . هدف کلیوی مصرف ACEI ، کاهش متوسط در دفع ادراری آلبومین است . در صورت بروز صرفه مداوم ، می توان به جای آن ، از ARB  استفاده کرد .

چاره اندیشی برای شکرک کلیه ها

توصیه های انجمن دیابت آمریکا در سال 2011

توصیه های عمومی : توصیه می شود برای کاهش عوامل خطر یا آهسته کردن سرعت پیشرفت به سمت نفروپاتی دیابتی ، قند خون و فشار خون بیماران کنترل می شود .

در زمینه غربالگری توصیه می شود : 1) سالیانه یکبار آزمون ارزیابی دفع ادراری آلبومین در بیماران دیابتی نوع 1 با سابقه ابتلا 5 ساله و در تمام بیماران دیابتی نوع 2 به محض تشخیص بیماری انجام شود ، 2) سنجش کراتینین سرم حداقل سالی یکبار در تمام بزرگسالان مبتلا به دیابت ، صرف نظر از میزان دفع ادرار آلبومین انجام شود . اطلاع از میزان کراتینین سرم جهت برآورد GFR و تعیین سطح بیماری مزمن کلیوی ضروری است .

برای درمان نفروپاتی دیابتی توصیه می شود : 1) در درمان بیماران غیر باردار مبتلا به میکرو یا ماکروآلبومنیوری ، باید مهارکننده های ACE  یا ARBS   مصرف می شوند ، 2) با وجودی که شواهد کافی برای ارجحیت مصرف ACEI  یا ARBS   نسبت به هم نیست ، توصیه می شود براساس برخی مطالعات کارآزمایی بالینی ، موارد زیر مد نظر قرار گیرند :

* در بیماران دیابتی نوع یک ، فشار خونی و با هر درجه ای از آلبومنیوری ، مصرف  ACEIسبب تاخیر پیشرفت نفروپاتی می شود.

* در بیماران دیابتی نوع 2 ، فشار خونی و میکرو آلبومنیوری ، مصرف ACEI و نیز ARBS ها ، هر دو سبب تاخیر پیشرفت به سمت ماکروآلبومینوری می شوند.

* در بیماران دیابتی نوع 2 ، فشار خونی ، ماکروآلبومینوری و نارسایی کلیه ( کراتینین سرم بیش از 5/1 میلی گرم در دسی لیتر) مصرف ARBS سبب تاخیر پیشرفت نفروپاتی می شود.

* در هر گروهی که امکان تحمل دسته دارویی نیست ، باید دسته دارویی دیگر مصرف شود.

* در افراد دیابتی و مراحل اولیه نارسایی مزمن کلیه ، مصرف پروتئین روزانه 8/0 تا 1 گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن کاهش یابد . کاهش مصرف پروتئین به 8/0 گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در مراحل بعدی نارسایی مزمن کلیه ، ممکن است سبب بهبود معیار سنجش کارکرد کلیه (GFR و میزان دفع آلبومین ادرار ) شود . بنابراین توصیه به رعایت نکات فوق می شود.

* در زمان مصرف ARBs یا ACEI  یا دیورتیک ها ، پایش کراتینین سرم و پتاسیم جهت تشخیص نارسایی حاد کلیه و هیپر کالمی ضروری است.

* تداوم پایش دفع ادراری آلبومین جهت ارزیابی پاسخ به درمان و نیز پیشرفت بیماری ضروری است.

* زمانی که GFR کمتر از 60 میلی لیتر در هر دقیقه به ازای هر 73/1 متر مربع از سطح بدن بود ، ارزیابی و مدیریت عوارض بالقوه نارسایی مزمن کلیه انجام شود.

* در مواردی که علت بیماری کلیه ناشناخته است ( پروتئینوری شدید ، سدیمان حاد ادراری ، عدم حضور رتینوپاتی ، کاهش سریع GFR) ، پیچیدگی مدیریت بیماری یا بیماری کلیوی پیشرفته ، ارجاع بیمار به پزشک متخصص در امر مراقبت بیماری  کلیه توصیه می شود.

علاقه مندان می توانند جهت کسب اطلاعات بیشتر به منابع زیر مراجعه کنند :
UPTODate , 18.2 (1

2) استانداردهای مراقبت طبی در دیابت ، تهیه شده توسط انجمن دیابت آمریکا ، سال 2011 .

منبع : هفته نامه سپید

آنژيوگرافي چيست؟
تكنيكهاي آنژيوگرافي در تصويربرداري و تشخيص بيماريهاي رگهاي خوني كه در مغز و قلب هستند، به‌كار مي‌رود. متداول ترين تكنيكهاي آنژيوگرافي   x-ray angiography  است. در گذشته، آنژيوگرافي روشي بود كه در تشخيص پاتولوژي رگهاي خوني به‌كار مي‌رفت، اما حالا راديولوژيست‌ها و كارديولوژيستها با استفاده ازx-ray angiography جراحي‌هاي تهاجمي بسيار ظريفي را در سيستم گردش خوني، به خصوص شريان‌هاي قلبي انجام مي‌دهند.
در سالهاي اخير، تكنيكهاي تصوير برداري سيستم گردش خون MR,CT,ultrasound براي تشخيص بيماريها توسعه يافته است كه تهاجمات كمتري نسبت به x-ray angiography دارد و نياز به فرستادن يك كتتر به داخل رگ است كه از طريق آن ماده حاجب (contrast) تزريق مي‌شود.
آنژيوگرافي روندي است كه دقيق ترين اطلاعات ممكن از عروق را تهيه و قبل از عمل در اختيار پزشك جراح قرار مي‌دهد. بر پايه اين اطلاعات، جراح مي‌تواند برخي از بيماريها را بدون نياز به عمل جراحي باز، درمان نمايد و در صورت نياز به عمل باز، اين اطلاعات، جراح را در انجام سريع و دقيق اين امر ياري رسانده و بهترين شرايط ايمني را براي بيمار فراهم مي‌نمايد. امروزه آنژيوگرافي بنا به هدف تشخيص، به صورت سرپائي انجام مي‌پذيرد.

توموگرافي كامپيوتري
پس از اختراع توموگرافي كامپيوتري (computed tomography) 1970 به تدريج با پيشرفت علم پزشكي و بر اساس نيازهاي مطرح شده تحقيقات و بررسي‌هاي گسترده اي بر روي اين دستگاه صورت پذيرفت كه موجب ابداع spiral CT در سال 1990 گرديد و به دنبال آن فن‌آوري Multi-slice  در سال 2000 و پيشرفت‌هاي گوناگون اين فن‌آوري در عرصه تشخيص دقيق و سريع و به تبع آن درمان مطلوب در سال‌هاي اخير.
اساس كار سيستم‌هاي (MSCT)  Multi Slice CT   بدين صورت است كه با افزايش تعداد رديف دريافت كننده‌هاي اطلاعات يا دتكتور‌ها (detectors) سرعت عمليات تصوير برداري و ميزان دوز اشعه جذبي بيمار نسبت به دستگاههاي Spiral معمولي چندين برابر كاهش يافته در صورتي‌كه مقاطع تصوير به‌صورت قابل توجهي ظريف تر شده كه خود مهمترين عامل در بهبود كيفيت تصاوير به لحاظ Spatial resolution است.
در واقع تمامي پيشرفتهاي حاصل شده در مدت زمان كوتاهي اتفاق افتاد بصورتيكه ظرف مدت تقريبي 7 سال دستگاه‌هاي MSCT از يك رديف به دو، چهار، شش، هشت، ده، شانزده، سي و دو، شصت و چهار و نهايتاً صد و بيست و هشت ارتقاء يافت و روز به روز بر عطش رقابت شركتهاي سازنده در جهت بهبود بيش از پيش فن‌آوري‌هاي طراحي شده براي دستگاه‌هاي مزبور افزايش مي‌يابد چرا كه دستگاه‌هاي فوق تحولي شگرف در عرصه تشخيصي علم پزشكي ايجاد نموده است. شركت‌هاي سازنده در راستاي ساخت دستگاه‌هاي فوق از فن‌آوري‌هاي مختلفي بهره جستند، برخي با اضافه نمودن تعداد رديف دتكتور برابر تعداد اسلايس‌هاي مورد نظر و بعضي ديگر علاوه بر افزايش تعداد رديف دتكتور‌ها سيستم تيوب (مولد اشعه X) دستگاه را متحول كرد؛ بدين صورت كه تيوب طراحي شده جديد بجاي يك مخروط اشعه در زمان اكسپوز، دو مخروط اشعه ساطع نموده(STRATON TUBE) كه بدين ترتيب تعداد اسلايس‌هاي حاصل از عمليات تصوير برداري در هر دور چرخش دو برابر تعداد رديف‌هاي دتكتورها است كه اين روش Z sharp technology  نامبرده مي‌شود.

CT Angiography چيست
CT(Computed tomography) angiography(CTA) ، روشي است كه با استفاده از اشعه X ، جريان خون در شريانها، سياهرگها مشاهده مي‌شود.CT با استفاده از اشعه  x و تحليل كامپيوتري تصاوير را توليد مي‌كند. امواج اشعه X از يك وسيله چرخشي از ميان ناحيه مورد نظر بدن بيمار با زواياي مختلف براي درست كردن تصاوير Cross-sectional عبور مي‌كند، سپس اين تصاوير به صورت تصوير سه بعدي ناحيه مورد نظر بازسازي مي‌شوند. در مقايسه با كتتر آنژيوگرافي، كه متضمن قرار گرفتن كتتر و تزريق ماده كنتراست (حاجب)  به درون شريانها و سياهرگهاي بزرگ بود، CTA كمتر تهاجمي و پروسه راحتري براي بيمار است. ماده كنتراست(حاجب) توسط سوزن يا كتتر كوچك به داخل سياهرگهاي محيطي كوچك تزريق مي‌شود. در اين روش بسياري از بيماران نياز به بستري شدن در بيمارستان را ندارند. 

CTA معمولاً براي موارد زير به‌كار گرفته مي‌‌شود:
1) بررسي كردن شريانهاي تنفسي در ريه‌ها براي جلوگيري ازآمبوليسم تنفسي، كه يك خطر جدي اما قابل درمان است،
2) مشاهده جريان خون در شريانهاي كليه در بيماران با فشار خون بالا و آنهايي كه مشكوك به داشتن بيماريهاي كليه هستند. تنگ شدن شريان كليه سبب ايجاد فشار خون بالا (Hypertension) در بسياري از بيماران مي‌شود كه مي‌تواند اين مسأله درمان شود. روش تحليل خاص از مشاهده تصاويري كه Renal CT angiography مي‌سازد، روش تحليل بسيار دقيقي است،
3) مشخص كردن اتساع عروق در آئورت و ديگر رگهاي مهم بدن،
4) تشريح كردن قوس آئورت و ديكر انشعابات مهم بدن.تشريح كردن به مفهوم مشخص كردن لايه‌هاي ديوارهاي شريانها است،
5) مشخص كردن اتساع يا گرقتگي وعروق مغزي كه مي‌تواند زندگي بيمار را تهديد كند.
6) تشخيص بيماري atherosclerotic كه شريانهاي خوني در ناحيه پا تنگ مي‌شود و
7) تشخيص(clots) thrombosis در سياهرگها، مثلاً سياهرگهاي بزرگ در پاها و لگن خاصره. چنين لخته‌هاي خوني مي‌تواند به سمت ريه‌ها رود و سبب آمبوليسم تنفسي شود.
CTA براي تشخيص و گرفتگي شريانهاي كاروتيد كه خون را از قلب به مغز مي‌رساند، به‌كار مي‌رود. زماني كه يك stent درجريان رگهاي  بيمار شده قرار گيرد، با كمك angiography  CT  مشخص مي‌‌شود كه به منظور اصلي رسيده‌ايم يا خير. بررسي شريانهاي مغزي مي‌تواند به پزشك در تشخيص درست بيماري كمك كند.در بيماران داراي تومور، مي‌تواند به جراح در فهميدن جزئيات رگهاي تغذيه كننده تومور كمك كند.
قبل از هر كاري، ماده كنتراست به درون سياهرگهاي بيمار تزريق مي‌شود. رگهاي خوني به طور نرمال در تصاوير راديوگرافي ديده نمي شود، و به طور كافي با بافتهاي اطرافشان كنتراست ندارند. جهت افزايش كنتراست تصاوير، از عامل كنتراست استفاده مي شود كه مايعاتي چگال با عدد اتمي بالا، نظير يد است.  كه به داخل رگهاي خوني در طول آنژيوگرافي تزريق ميشود و به دليل چگالي بالا و عدد اتمي بالاي آنها، فوتون هاي اشعه X توسط عامل كنتراست بيشتر از خون و  بافتها جذب ميشود. عامل كنتراست سبب ايجاد تصاوير رگهاي خوني با كيفيت و جزئيات بالا ميشود. انواع مختلفي از عوامل كنتراست براي تصويربرداري  از نقاط مختلف استفاده مي شود. به طور كلي ماده حاجب ماده ايست كه عدد اتمي آن نسبت به تركيبات بدن بالاتر است به همين دليل جذب كننده اشعهX   است. ماشين انژكتور خودكار براي كنترل زمان و سرعت تزريق استفاده مي‌شود كه ممكن است در طول ثبت تصاوير اين تزريق ادامه داشته باشد.
در طول اين پروسه، وسيله چرخشي اطراف بيمار مي‌چرخد و باريكه‌هاي Fan شكلي از اشعه x ايجاد مي‌كنند . دتكتورها امواج عبوري از بدن بيمار را به سرعت ثبت مي‌كنند.ممكن است چند هزار تصوير در يك دور چرخش دتكتورها به‌دست آيد. كار اصلي CTA  بعد از ثبت تصاوير است، هنگامي كه برنامه‌هاي قوي كامپيوتري تصاوير را پردازش مي‌كند و تصوير نهايي را مي‌سازد.
CTA ممكن است بين 10 تا 25  دقيقه به طول انجامد.
در طول تزريق ماده حاجب بيمار احساسي گرم شده به آن دست مي‌دهد ولي هيچ دردي را حس نمي كند. در طول پروسه CTA  لازم است بيمار بي حركت بماند. از  پدها و بالشتك‌ها براي ثابت نگهداشتن بيمار استفاده مي‌شود.

مزاياي CTA

CTA براي بررسي بسياري از رگهاي خوني در مغز، كليه‌ها، لگن و ريه‌ها  استفاده مي‌شود،
- اين پروسه گرفتگي عروق را به صورت  On Timeبراي درمان آنها نشان مي‌دهد،
- اين پروسه ساختمان آناتوميك رگهاي خوني را خيلي با دقت تر از MRI يا ultrasound نشان مي‌دهد،
CTAپروسه قابل استفاده براي مشاهده بيماريهاي  رگهاي خوني است، كه بيار ايمن تر و كم زمان بر تر از كتتر آنژيوگرافي است. همچنين با تزريق ماده حاجب در بازو نسبت به شريانهاي بزرگ پا، ناراحتي كمتري براي بيمار ايجاد مي‌شود.
قابليت انجام عمليات CT-Angiography  : با توجه به اينكه در چرخش تيوب (مولداشعه  X) از هيچگونه تسمه و موتور گرداننده استفاده نشده و چرخش بخش چرخنده شامل تيوب و دتكتور‌ها و موارد وابسته تحت يك ميدان مغناطيسي انجام مي‌شود، سرعت چرخش تيوب همراه با تعداد رديف‌هاي زياد دتكتورها، سرعت تصوير برداري را بسيار بالا برده تا جايي كه پس از پايين آوردن و تثبيت ضربان قلب بيمار فقط با تزريق داخل وريدي ماده حاجب و با ميزان دوز دريافتي بسيار كم، نسبت به ديگر دستگاه‌ها مي‌توان تصاويري با دقت و ظرافت بسيار قابل توجه با قطاعي كمتر از 0.4mm در هر اسلايس از عروق كرونر بيماران قلبي دريافت نمود. لازم به توضيح است كه سي تي آنژيوگرافي تنها محدود به عروق كرونر نيست بلكه بررسي عروق مغزي، ريوي، سر و گردن، شريان‌هاي كليوي، شريان‌هاي اندامي و... به راحتي با دقت بالا توسط اين دستگاه انجام مي‌شود.
جالب اينجاست دقت و كيفيت تصاوير در حدي است كه در بيش از 98% موارد گزارش آنژيوگرافي آن را تاييد و تصديق مي‌كند، در واقع با اين توانايي در بيش از 95% موارد كه عدم وجود مشكل گزارش مي‌شود نياز به انجام آنژيوگرافي ضروري به‌نظر نمي‌رسد، چرا كه انجام آنژيوگرافي در CATH LAB مستلزم بيهوشي و Catheterization بوده كه استرس و احساس ريسك فراوان براي بيمار به همراه داشته لذا بيماران نيز ترجيح مي‌دهند قبل از استفاده از اين روش توسط سي تي آنژيو چك شوند و درصورت برخورد با موارد مشكوك يا نياز به آنژيوپلاستي تن به آنژيوگرافي و ريسكهاي آن بدهند،
تصاوير دريافت شده از عروق كرونر در اين روش از كيفيت خارق‌العاده اي برخوردار بوده از طرفي امكانات تعبيه شده نرم افزاري و سخت افزاري لازم جهت پزشكان، انجام كليه بازسازي‌هاي مورد نياز داخلي و حتي فضايي عروق را در اسرع وقت برايشان فراهم  و قابل ارزيابي دقيق كرده است كه از آن جمله مي‌توان تشخيص و بررسي دقيق وجود يا عدم وجود پلاكهاي كلسيم و موقعيت آنها در مسير شريانهاي كرونري قلب و نيز ديگر عوامل تنگي عروق كرونري را نام برد.

virtual endoscopy : بررسي دقيق و بازسازي سه بعدي و نماي متحرك راه‌هاي هوايي ريوي و اعضايي مانند كولون بدون نياز به آندوسكوپي و نيز بررسي كامل ضايعات مختلف ريوي و تعيين حجم آنها. قابل توجه اينكه در تصوير برداري ريوي با اين دستگاه به دليل سرعت بالا، زمان حبس تنفس بسيار كوتاه بوده كه اين امر خود مهمترين مشكل بيماران ريوي در انجام سي‌تي‌اسكن بوده كه نمي توانند مدت طولاني حبس تنفس كنند،
- قابليت ارزيابي سه بعدي كليه اندام، اعضا و جوارح،
- قابليت ارزيابي كامل بافت‌هاي مختلف مغز (Nuro CT)،
- قابليت انجام Bone Densitometry،
- قابليت انجام تصوير برداري از كودكان بدون بيهوشي و با دوز اشعه جذبي بسيار پايين،
- قابليت انجام عمل جراحي و نمونه برداري به وسيله دستگاه سي‌تي‌اسكن و استفاده از مانيتور و ابزار لازم جهت تصويربرداري بدون خطر دوز اشعه جذبي براي پزشك،
- بازسازي سه بعدي سطح پوست قسمت‌هاي مختلف بدن جهت جراحي پلاستيك و ترميمي،
- قابليت انجام Whole-body  بررسي كامل بدن.

معايب CTA
-  ريسك عكس العمل آلرژي نسبت به ماده حاجب وجود دارد،
- CTA  براي بيماراني كه داراي بيماري كليوي و ديابت سخت هستند، چرا كه ماده كنتراست(حاجب) عملكرد كليه‌ها را صدمه مي‌زند و
- در جاييكه ماده كنتراست تزريق مي‌شود، اگر مقدار زيادي ماده كنتراست به زير پوست نشت  كند، پوست آسيب مي‌بيند و بيمار احساس درد مي‌كند.

محدوديت‌هاي  CTA
اگر بيمار در طول CTA حركت كند يا اگر قلب عملكرد نرمال خودش را نداشته باشد، تصاوير CTA ممكن است، تيره و كدر شود. رگهاي خوني مسدود شده، ممكن است سبب ايجاد تصاويري شود كه تفسير كردن آنها مشكل است. CTA در حال حاضر قادر به توليد تصاوير كوچك از شريانها يا رگهاي ارگانهايي كه به سرعت حركت مي‌كند، نيست.

ديدگاه‌هاي نوين در جراحي باي‌پس (CABG)
عمل باي‌پاس به‌صورت كاملاً شرياني براي درمان گرفتگي رگ‌هاي تاجي ‌قلب با استفاده از دو رگ شرياني (تكنيك  T-Graft و به‌دست آوردن رگ‌هاي شرياني پستاني به‌صورت لخت)    Skletonized Grafts
جراحي باي‌پس رگ‌هاي تاجي قلب (CABG) با استفاده از رگ شرياني پستاني چپ (LITA) و رگ‌هاي وريدي سافن سال‌هاست كه به عنوان درمان نهايي تنگي رگ‌هاي متعدد قلب (CAD) با موفقيت انجام مي‌‌گردد. نتايج بسيار عالي كوتاه و ميان مدت اين متد باعث شيوع جهاني اين نوع عمل شده است.
نتايج درازمدت اين عمل تحت تأثير پيشرفت گرفتگي رگ‌هاي خود قلب و تغيير تدريجي و گرفتگي تدريجي باي‌پاس‌هاي وريدي است (بعد از 10 سال 50% اين باي‌پاس‌ها بسته است) تجربه سال‌ها جراحي باي‌پاس نشان داده است كه نتايج درازمدت باي‌پاس شرياني پستاني چپ (LTTA) برخلاف باي‌پاس‌هاي وريدي بسيار عالي است و اين رگ تحت تغييرات منفي واقع نمي‌‌گردد و درصد باز ماندن آن بالا است (بعد از 10 سال 90% هنوز باز هستند) و اين باعث بقاي طولاني‌تر عمر بيماران است. با در نظر گرفتن اين نتايج بسيار عالي درازمدت گروه‌هاي جراحي قلب در دنيا به دنبال راه‌هايي گشتند كه عمل‌هاي باي‌پس را به‌صورت كاملاً شرياني و تا حد امكان بدون استفاده از وريد انجام دهند. در مرحله اول جراحان براي جامه عمل پوشاندن به اين ايده از رگ‌هاي مختلف شرياني همچون رگ پستاني راست (RITA) رگ گاسترواپيدلوئيك (GEA)، رگ راديال (RA) و غيره استفاده كردند. به‌دست آوردن تك تك اين رگ‌ها براي انجام يك عمل مواجه با بالا رفتن زمان، عمل و وسيع‌ترشدن زخم وارد به بدن بيمار مي‌‌گردد. امروزه با استفاده از تكنيك‌هاي جديد عمل (به‌دست آوردن رگ‌هاي پستاني (ITA) به‌صورت كاملاً لخت (Skletonize) و تكنيك آناستوموز T-Graft اين امكان در دست جراحان قلب است كه با كم‌تر كردن زمان عمل و زخم وارد به بدن بيمار با استفاده از دو رگ شرياني، عمل باي‌پس را به صورت كاملاً شرياني انجام دهند.
 جراحي باي‌پاس توانسته است در عرض سه دهه اخير به عنوان يك امكان درماني استاندارد در درمان گرفتگي عروق تاجي (CAD) جايگاه خود را بيابد.
در مقايسه با امكانات درماني ديگر (دارويي و مداخله‌اي) نشان داده شده كه جراحي باي‌پس براي بيماران با گرفتگي 3 رگ اصلي قلب و كار قلب كمتر از 40%، (EF<40%) بقاي طولاني‌ مدت‌تر عمر بيمار را باعث مي‌‌گردد. كارهاي تحقيقاتي مقايسه‌اي مابين PTCA و جراحي باي‌پس نتوانسته تفاوتي در نتايج كوتاه مدت نشان دهند. اما در كار تحقيقاتي BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation) نشان داد كه در نتايج درازمدت نياز به درمان مجدد در بيماراني كه با سن زياد بالن زده شده  و فنر گذاشته، بيشتر بوده است.
همچنين اين كار تحقيقاتي نشان داد كه بيماران مبتلا به مرض قند از درمان گرفتگي رگ‌هاي قلبشان به‌صورت عمل جراحي قلب در درازمدت استفاده بيشتري مي‌‌برند.
با اين وجود مي‌‌بايست اذعان كرد كه اين نتايج خوب دراز مدت تحت تأثير تغييرات منفي در باي‌پاس‌هاي وريدي قرار مي‌‌گيرند. امكان گرفتگي باي‌پاس‌هاي وريدي نتايج منفي كارهاي تحقيقاتي CASS (Coronar Artery Surgery Study) است كه نتايج خوب كوتاه و ميان مدت بعد از عمل جراحي باي‌پس را در مقابل مرگ و مير باالاتر از 7 تا 8 سال قرار مي‌‌دهد.
از زماني كه در سال 1967، Favaloro استفاده از رگ وريدي سافن ‌را براي عمل‌هاي باي‌پاس معمول نمود،‌ به سرعت انجام عمل‌هاي جراحي باي‌پاس در دنيا رشد كرد و به‌صورت يك روش درماني مطمئن و خوب براي درمان گرفتگي رگ‌هاي قلب شناخته شد.
استفاده از رگ شرياني پستاني چپ (LITA) از طريق Kolessov ‌در سال 1961 وارد جراحي باي‌پاس گرديد. مشكل‌تر بودن به‌دست آوردن اين رگ شرياني نسبت به رگ وريدي سافن و امكان ضربه بيشتر آن باعث گشت كه اين رگ با توجه به مشكلات تكنيكي به‌دست آوردنش در ابتداي امر مورد توجه زياد جراحان واقع نشود.
كارهاي تحقيقاتي سال‌هاي 80، برتري باي‌پاس با رگ پستاني چپ را نسبت به باي‌پاس‌هاي وريدي نشان دادند. 10 سال بعد از عمل جراحي باي‌پاس 90% باي‌پاس‌هاي انجام شده با رگ شريان پستاني چپ باز هستند در حالي كه باي‌پاس‌هاي انجام شده با وريد سافن 50% باز بودند. بقاي عمر طولاني‌تر در بيماراني كه آنان از رگ پستاني چپ استفاده گشته باعث گشته كه در محل‌هاي جراحي باي‌پاس استفاده از يك رگ شرياني پستاني چپ براي تغذيه رگ تاجي ‌LAD و رگ‌هاي وريدي سافن براي تغذيه ساير رگ‌هاي قلب به‌صورت روش استاندارد درآيد. با وجود اين در اين تركيب رگ‌هاي باي‌پاس، هم نتايج درازمدت عمل تحت تأثيرات منفي و تغييرات باي‌پاس‌هاي وريدي قرار مي‌‌گيرند. كارهاي تحقيقاتي بعدي نشان دادند كه استفاده از دو رگ شرياني پستاني چپ و راست (ITA) نتايج درازمدت عمل باي‌پاس را به‌صورت مشخص، بهتر و بقاي طولاني‌تر عمر بيمار را باعث مي‌‌شوند.
با توجه به اين نتايج با وجود مشكلات خاصي عمل‌هاي كاملاً شرياني جراحان قلب با در نظر گرفتن نتايج درازمدت عمل‌هاي باي‌پاس به‌صورت كاملاً شرياني در بالا بردن كيفيت زندگي و بقاي طولاني‌تر بيمار سعي خود را بر آن گذاشته كه محل‌هاي باي‌پاس را حدالامكان با استفاده از رگ‌هاي شرياني انجام دهند. رگ‌هاي متداول شرياني مورد استفاده در كنار رگ‌هاي پستاني چپ و راست، رگ شرياني گاسترواپيپلوئيك و رگ شرياني راديال (RA) و رگ شرياني اپي گاستريك هستند.

مشكلات جراحي باي‌پاس به‌صورت كاملاً شرياني
اولين مشكل تكنيكي عمل‌هاي كاملاً شرياني تعداد محدود رگ‌هاي شرياني است كه براي اين منظور از آنان مي‌‌توان استفاده نمود. علاوه بر آن زخم‌پذيري و ضربه‌پذيري بيشتر رگ‌هاي شرياني نسبت به رگ‌هاي وريدي و خطر انقباض اين رگ‌ها است. خطر ديگر امكان بالا رفتن درصد ‌عفونت سينه بعد از استفاده از دو رگ پيشاني چپ و راست كه با تكنيك Pedicle به‌دست آورده شده‌اند.
آماده كردن و به‌دست آوردن 3،4، 5 رگ‌هاي شرياني به عنوان ماتريال باي‌پاس با توجه به ضربه‌پذيري بيشتر آنان دقت بيشتري مي‌‌خواهد و زمان بيشتري را از جراح مي‌‌طلبد كه باعث طولاني‌تر شدن زمان عمل مي‌ گردد و سطح زخم بدن بيمار ‌را وسيع‌تر مي‌‌كند.
به دليل اجتناب از اين مشكلات مي‌‌بايستي راه‌حل‌ها و تكنيك‌هاي جديدتري را مي‌‌يافتيم جواب جراحان، قلب به مشكل زمان به‌دست آوردن چند باي‌پاس شرياني محدود كردن تعداد رگ‌ها استفاده شده به دو رگ شرياني با استفاده از تكنيك T-Graft است و تكنيك به‌دست آوردن رگ‌هاي پستاني چپ و راست به‌صورت لخت:Skletonized (بدون بافت همراه)

به‌دست آوردن رگ شرياني پستاني (ITA) به‌صورت لخت  Skletonize
 تكنيك متعارف به‌دست آوردن رگ پستاني اين رگ‌ را همراه با بافت دور و بر آن و وريدهاي همراه از زير دنده‌ها و جناغ سينه جدا مي‌‌كند (Pedicle)
در تكنيك Skletonize رگ‌هاي پستاني( ITA) تنها به‌صورت لخت و بدون بافت چربي و عضله‌اي دور و بر و بدون صدمه زدن به وريدهاي همراه و اعصاب بين دنده‌ها برداشت مي‌‌شد. اين تكنيك باعث حداقل ضربه و زخم به زير دنده‌ها و جناغ سينه مي‌‌گردد كه درد كمتري را دليل مي‌‌شود و چون اعصاب بين دنده‌ها سالم مي‌‌مانند بي‌‌حسي سطحي نيز نخواهد بود. چون وريدهاي همراه نيز سالم مي‌‌مانند اشباع خون به وجود نمي‌‌آيد. رگ‌هاي بين دنده‌ها سالم مي‌‌مانند كه در نتيجه كم خوني جناق سينه كم‌تر خواهد بود كه مجموع اين عوامل خطر احتمالي عفونت جناغ سينه را كم‌تر مي‌‌كند. بالاخص براي بيماران مسن، ديابت و مبتلا به پوكي استخوان.
در تكنيك Skletonize در مقايسه با تكنيك متعارف (Pedicle) رگ‌هاي شرياني پستاني چون از بافت همراه آزاد مي‌‌گردند، در كليت خود انبساط مي‌‌يابند و قطر و طول آن افزايش پيدا مي‌‌كند كه اين باعث جريان خون بيشتر مي‌‌گردد و به دليل افزايش طول رگ، دست جراح براي استفاده از اين رگ آناستوموزهاي مختلف باز مي‌گردد.

تكنيك آناستوموز  T-Graft
اين تكنيك براي اولين بار در سال 1994 از جانب Tector و همكاران در تعدادي بيمار به سرانجام گشت. رگ‌ پستاني چپ (LITA) تغذيه رگ‌هاي روي قلب (LAD,D) را عهده‌دار مي‌‌شود و رگ پستاني راست (RITA) بعد از اتصال 90 درجه در رگ پستاني چپ (به دليل زاويه 90 درجه اين آناستاموز،Tنام مي‌گيرد)
به‌صورت آناستوموزهاي Sequential به صورت Side te side براي تغذيه رگ‌هاي تاجي پهلو و پشت قلب (PL,PD,CX,OM) مورد استفاده قرار مي‌‌گيرد.
بدين وسيله اين امكان به وجود آمد كه فقط با دو رگ شرياني تمام رگ‌هاي ناجي قلب تغذيه و مورد باي‌پاس قرار گيرند. چون در اين متد براي انجام عمل به صورت كاملاً شرياني نياز تنها به دو رگ است و رگ‌هاي بيشتري نبايد به دست آورده شوند، زمان عمل و زخم وارد به بدن مريض به حداقل مي‌‌رسد. در اين تكنيك از رگ راديال (RA) را دنبال نيز به عنوان رگ دوم براي آناستوموز به رگ پستاني چپ مي‌‌توان استفاده كرد.

منبع: ماهنامه مهندسی پزشکی

نارسایی قلب
درد، مهم‌ترين عاملي است كه افراد را به سمت پزشكان مي‌كشاند. دردها انواع مختلف دارند و بسياري از آنان به اشتباه توسط عموم درد قلبي تصور مي‌شود. دكتر سالاري‌فر، درد قلبي را چنين تعريف كرد: «درد قفسه سينه كه عموماً پشت فقط سينه دو قسمت وسط آن و نه چپ به تصور عموم- كه به صورت مبهمي بروز مي‌كند و درد تيري نيست. اين درد از پشت جناغ شروع شده و به ناحيه اپي كاردو-ناحيه بالاي شكم- به گلو و فك تحتاني و قسمت پشت، بين دو كتف انتشار پيدا مي‌كند و در موارد به هر دو دست انتشار پيدا مي‌كند. معمولاً دردهاي قلبي با فعاليت تشديد مي‌شود و با استراحت تسكين مي‌يابد.»
هر دردي بدون اين كيفيت،‌ ديگر به قلب مربوط نيست. اما تنها نشانه مشكل قلبي درد نيست. از ديگر علايم آن مي‌توان به تنگي نفس و تپش قلب اشاره كرد. نشانه‌هاي عمومي‌تري از جمله ضعف شديد در هنگام فعاليت بدني را نيز به دليل كاهش برون‌ده قلبي كه در نتيجه آن خون كافي به اندام‌ها نمي‌رسد، بايد در زمره هشدارهاي قلبي به شمار آورد.
گرفتن شرح حال بيمار، اولين و اساسي‌ترين قدم  اولين سؤال پزشك از بيمار، دليل مراجعه وي و تهيه شرح حال است. علايم بيمار و كيفيت آنها، سابقه بيماري و ... به دقت پرسيده مي‌شود و پس از آن معاينات اوليه از جمله اندازه‌گيري فشار خون و مطالعه دقيق سيستم قلبي- عروقي است. دكتر سالاري‌فر در اين زمينه افزود: «در بسياري موارد با احتمال 90%، پزشك قادر است بيماري فرد را با همين شرح حال و معاينه تشخيص دهد و نيازي به تست‌هاي آزمايشگاهي يا نوار قلب نباشد.»
تست‌هاي آزمايشگاهي مكمل شرح حال و معاينه فيزيكي و ثبت فعاليت الكتريكي قلب (نوار قلب) گام بعدي در تشخيص بيماري‌هاي قلبي- عروقي به شمار مي‌رود. آزمايش‌هاي ديگري نيز وجود دارد كه با ورزش و دارو انجام مي‌شود و در تشخيص بيماري‌هاي عروق كرونر و تنگي رگ‌ها پس از سكته قلبي، كاربرد دارد. در اين روش در زمان پيك ورزش، داروي راديواكتيو تزريق تزريق مي‌شود. داروي مذكور در كل بدن از جمله عضله قلب پخش شده و نواحي دچار تنگي و بافت‌هاي مرده كه خون كمتري به آنها مي‌رسد يا اصلاً نمي‌رسد را به وضوح آشكار مي‌سازد. حذف اين بافت‌ها در شرايط استراحت، عادي است اما در هنگام ورزش جذب خوبي ندارد.
از روش‌هاي پيشرفته تشخيصي كه چندي است در كشور ما نيز معمول شده است، CT  آنژيوگرافي است. مدل‌هاي از اين دستگاه‌ها كه 64 برش آناتوميك ايجاد مي‌كند و با حساسيت و اختصاصي بودن 90%، تشخيص مي‌دهد كه البته با محدويت‌هايي نيز روبه‌رو است. هر چند اين روش كمتر تهاجمي است اما مضرات اشعه ايكس را نيز به همراه دارد و تنها در موارد لزوم پيشنهاد مي‌‌شود.

قلب که فالش مي نوازد

اختلال در نقطه‌اي از سيستم توليد و انتقال ايمپالس قلبي (ايمپالس الكتريكي قلب) به اختلال در ريتم قلب (آريتمي) اطلاق مي‌شود. يك سيكل قلبي توسط موج P، كمپلكس QRS، موج T و خط زمينه متعاقب آن تا زماني كه موج P بعدي ظاهر مي‌شود، نشان داده مي‌شود. طبق شكل (1) مشاهده مي‌شود كه دپولاريزاسيون بطني و انقباض آن توسط كمپلكس QRS و دپولاريزاسيون دهليزي توسط موج P نشان داده مي‌شود.

الكتروكارديوگرافي (12) كاناله دقيق‌ترين وسيله تشخيص آريتمي‌هاي قلبي يا ريتم‌هاي غيرطبيعي قلب است. از اين رو كه الكتروكارديوگرافي پديده‌هاي الكتريكي قلب را كه قابل ديدن يا شنيدن نيست، ثبت مي‌كند. وسيله‌اي بسيار دقيق براي ثبت اختلاف ريتميك قلب است.
گروه سينوسي دهليزي، ريتمي با سرعت ثابت 60 تا 100 بيت در دقيقه توليد مي‌كند كه باعث ايجاد ضربان قلب مي‌گردد. در يك ريتم قلبي منظم چون اتوماسيته گره سينوسي دهليزي سيكل‌هاي منظمي ايجاد مي‌كند بنابراين برروي امواج قلب بين امواج مشابه، فواصل زماني ثابتي وجود دارد.
آريتمي‌ها را مي‌توان به 4 دسته كلي تقسيم كرد:
1- ريتم‌هاي نامنظم (Irregular Rhgthms)،
2- گريز (Escape)،
3- ضربان‌هاي بي‌موقع يا زودرس (Premature Beats) و
4- تاكي- آريتمي‌ها (Tacky-Arhythmias).

ريتم‌هاي نامنظم (Irregular Rhgyhms)
ريتم‌هايي كه فاقد فاصله زماني ثابتي بين سيكل‌ها است را ريتم‌هاي نامنظم مي‌نامند. اين نوع آريتمي را اصولاً به 3 دسته تقسيم مي‌كنند:
a1) ضربان‌ساز سرگردان Wandering Pacemaker يا (WP)
b1) تاكيكاردي دهليزي چندكانوني Multi focal Atrial Tachycardia يا (MAT)
c1) فيبريلاسيون دهليزي (Atrial Fibillation) يا (AF)

a1) ضربان ساز سرگردان با WP داراي چندين مشخصه اصلي است از جمله اينكه امواج P (P-Prime) كه نشان دهنده دپلاريزاسيون توسط يك كانون اتوماسيته است، دچار تغيير شكل مي‌شود. در اين آريتمي‌ سرعت ضربان مي‌بايست كمتر از 100 bpx باشد و در ضمن يك سري كمپلكس‌هاي غيرنرمال QRS در نوار الكتروكارديوگرام ديده مي‌شود.

b1) تاكيكاردي دهليزي چند كانوني يا به عبارتي MAT، ريتمي است كه در بيماران دچار COPD يا انسداد مزمن ريه ديده مي‌شود. در اين نوع آريتمي‌ شكل موج امواج P متفاوت است و نرخ ضربان بيش از bpm 120 است. در ضمن شكل امواج بطني هم غيرعادي به نظر مي‌رسد.
نكته: به خاطر بسپاريد كه حالت فوق نوعي تاكي كاردي است. (چون نرخ ضربان حداقل 120 است.)

c1) فيبريلاسيون دهليزي يا AF توسط فعاليت پيوسته و سريع چندين كانون اتوماسيته دهليزي ايجاد مي‌شود. در اين حالت ريتم نامنظم بطني ديده مي‌شود.

گريز (Escape)
گريز پاسخ كانون اتوماسيته به توقف فعاليت ضربان‌سازي را نشان‌ مي‌دهد. Over drive Suppre ssion: (قانون سركوب توسط ضربان سريع)
فعاليت ضربان سازي سريع، فعاليت ضربان سازي كم سرعت‌تر را سركوب مي‌كند. اين ضربان‌ها شامل ضربان‌هاي كانون‌هاي دهليزي، پيوندگاهي و بطني مي‌شود.

نحوه ايجاد آريتمي گريز بدين ترتيب است كه توقف كوتاهي در ضربان‌سازي گره سينوسي دهليزي به يك كانون اتوماسيته اجازه مي‌دهد كه از مكانيسم سركوب توسط ضربان سريع‌تر بگريزد. بنابراين اگر گره سينوسي- دهليزي كاملاً از كار بيفتد، يك كانون اتوماسيته مي‌گريزد و با سرعت ذاتي خود شروع به فعاليت كرده و ريتم گريز ايجاد مي‌شود. بنابراين ريتم گريز به 3 دسته ذيل تقسيم مي‌شود.
a2) ريتم گريز دهليزي Atrial Escape Rhgthm
b2) ريتم گريز پيوندگاهي Junctional Escape Rhgthm
c2)  ريتم گريز بطني Ventricular Escape Rhythm

ريتم گريز دهليزي (ASR)
با توقف گره سينوسي دهليزي، سريعاً يك كانون دهليزي از سركوب توسط ضربان سريع‌تر مي‌گريزد و ضربان‌ساز غالب مي‌شود.

ريتم گريز پيوندگاهي (JSR)
در غياب تحريك منظم ضربان‌سازي از طرف گره دهليزي، يك كانون اتوماسيته پيوندگاهي از سركوب توسط ضربان سريع مي‌گريزد و تبديل به يك ضربان‌ساز غالب مي‌شود كه با سرعت ذاتي خود معادل 40 تا 60 ضربان در دقيقه ريتم گريز پيوندگاهي را مي‌سازد.

ريتم گريز لطفي (VSR)
اگر يك كانون اتوماسيته بطني از مكانيسم سركوب توسط ضربان سريع بگريزد، ضرباني به شكل ريتم گريز بطني با سرعت 20 تا 40 ضربه در دقيقه خواهيم داشت

ضربان‌هاي بي‌موقع يا زودرس Premature Beats
ضربان‌هاي زودرس از يك كانون اتوماسيته تحريك‌پذير كه به طور خود به خود فعاليت مي‌كند، منشأ مي‌گيرد و ضربه‌اي زودتر از آنچه در ريتم انتظار داشتيم، ايجاد مي‌كند. (در نوار قلب بيمار علايمي از دپولاريزاسيون ديده مي‌شود.)
كانون‌هاي بطني، حساس‌ترين گيرنده‌هاي دنيا نسبت به O2 است و زماني كه اكسيژن به اين گيرنده‌ها نمي‌رسد، سريعاً واكنش نشان مي‌دهد.
اين نوع آريتمي‌ را مي‌توان به 3 دسته مختلف تقسيم كرد:
a3) ضربه زودرس دهليزي Premature Atrial Beat
b3) ضربه زودرس پيوندگاهي Premature Atrial Beat
c3) ضربه زودرس بطني Premature Itentricular Beat

‌‌ ضربه زودرس دهليزي (PAB)
ضربه زودرس دهليزي (PAB) به صورت ناگهاني از يك كانون تحريك‌پذير دهليزي منشأ مي‌گيرد و يك موج P’ غيرطبيعي را قبل از موعد مقرر ايجاد مي‌كند. (يك كانون دهليزي منشأ اين دپولاريزاسيون است نه يك گره سينوسي دهليزي، بنابراين P’ ايجاد شده هيچ شباهتي به موج Pاي كه از گره سينوسي ايجاد مي‌شود، ندارد.

نكته (1): موج P بر الكتروكارديوگرام، موج دپولاريزاسيوني است كه توسط كانوني خودكار ايجاد مي‌شود. اين موج با تمامي امواج P در همان اشتقاقي كه از گره سينوسي دهليزي منشأ گرفته‌اند متفاوت است. اما به دنبال آن يك QRS طبيعي مي‌آيد.
نكته (2): سرعت ضربان‌سازي گره سينوسي دهليزي قبل واجد از ضربه نارس بدون تغيير باقي مي‌ماند. ريتم تنظيم مجدد گره سينوسي – دهليزي، داراي همان سرعت قبل از تريك فارس است ولي به دنبال موج P مي‌آيد.
زماني كه يك كانون دهليزي تحريك‌پذير مكرراً با ضربان نارس دهليزي در پايان هر سيكل طبيعي، جفت مي‌شود. اين حالت به نام مجموعه‌اي از Bigeming  دهليزي خوانده مي‌شود.
گاهي ممكن است يك كانون تحريك‌پذير، پس از دو سيكل به شكل نارس ضربان‌سازي كند. زماني كه اين جفت‌ها تكرار مي‌شود به آن Trigeminy دهليزي مي‌گويند.

ضربان نارس پيوندگاهي (PJB)
اين آريتمي زماني رخ مي‌دهد كه يك كانون تحريك‌پذير اتوماسيته در پيوندگاه دهليزي بطني به‌طور ناگهاني شروع به تحريك نارس كند و باعث دپولاريزاسيون بطن‌ها و گاهاً دهليزها شود.

نكته: يك كانون اتوماسيته در پيوندگاه دهليزي بطني (J) ممكن است پس از هر سيكل طبيعي كه توسط گره سينوسي- دهليزي ايجاد شده است، يك ضربان نارس پيوندگاهي را توليد كند. اين حالت به نام Bigeminy پيوندگاهي شناخته مي‌‌شود. اگر اين ضربان نارس پيوندگاهي با دو سيكل طبيعي در گروهي از اين جفت‌ها همراه گردد، به آن Trigeminy پيوندگاهي ‌اطلاق مي‌شود.

ضربان نارس بطني (PVC)
كمپلكس نارس بطني يا PVC به طور ناگهاني از يك كانون نابجاي بطني نشأت مي‌‌گيرد و يك كمپلكس بطني بزرگ بر روي نوار الكتروكارديوگرام ايجاد مي‌كند.

نكته:  PVC ها در ابتداي سيكل روي مي‌دهند و به دليل بزرگي اندازه‌شان به راحتي قابل آشكارسازي است. اين بزرگي در ارتفاع، عمق و طول آنها قابل مشاهده است و جهت آنها نيز معمولاً خلاف پولاريته طبيعي QRSها است.

PVC هاي متعددي ممكن است از يك كانون بطني، منشأ‌ گرفته باشد. در اين حالت اعلام خطر مي‌شود كه اين كانون‌ها به علت هيپوكسي يا كمبود اكسيژن، به شدت تحريك‌پذير و در معرض آسيب جدي از جمله ايسكمي، اينجري (Injury) يا حتي  MI است. در حالت كلي اگر تعداد PVCها از 6 عدد در دقيقه بيشتر باشد، بيماري محسوب مي‌شود. در ضمن به هم پيوستن يك يا تعداد بيشتري PVC بي‌‌ ژمينه و تري ژمينه ‌بطني ايجاد مي‌كند.

تاكي آريتمي Tachy-Arrhgthmias
تاكي – آريتمي از يك كانون بسيار تحريك‌پذير كه به سرعت ضربان‌سازي مي‌كند، منشأ مي‌گيرد. محدوده سرعت‌هاي تاكي آريتمي‌ها به 3 محدوده ذيل تقسيم مي‌شود:
a4)  ضربان 15 تا 250 بيت در دقيقه (bpm) تحت عنوان تاكي كاردي حمله‌اي
b4)  ضربان 250 تا 350 بيت در دقيقه تحت عنوان فلومتر
c4) ضربان 350 تا 450 بيت در دقيقه تحت عنوان فيبريلاسيون

تاكيكاردي حمله‌اي Proxysmal Tachycardia تاكيكاردي حمله‌اي خود به 3 دسته مختلف تقسيم مي‌شود.
a4-1) تاكيكاردي حمله‌اي دهليزي (PAT)
a4-2) تاكيكاردي حمله‌اي پيوندگاهي (PJT)
a4-3) تاكيكاردي حمله‌اي بطني (PUT)

a4-1) تاكيكاردي حمله‌اي دهليزي يا PAT به علت ضربان‌سازي سريع و ناگهاني يك كانون اتوماسيته بسيار تحريك‌پذير دهليزي ايجاد مي‌شود.

a4-2) تاكيكاردي حمله‌اي پيوندگاهي (PJT) به علت ضربان‌سازي سريع و ناگهاني يك كانون خودكار بسيار تحريك‌پذير در محل اتصال دهليز به بطن ايجاد مي‌شود.

نكته: تاكيكاردي معروف فوق بطني تحت عنوان Supraventricular Tachgcardy يك اصططلاح كلي است كه شامل PAT و PJT مي‌شود. در اين نام‌گذاري فوق بطني به اين مفهوم است كه تمامي كانون‌هاي دهليزي و پيوندگاهي بالاتر از بطن‌ها قرار دارد.

a4-3) تاكيكاردي حمله‌اي بطني يا PVT يا VT كه از معروف‌ترين انواع تاكي كاردي است از يك كانون خودكار بسيار تحريك‌پذير بطني كه به طور ناگهاني و با سرعت 150 تا 250 ضربه در دقيقه ضربان‌سازي مي‌كند، منشأ مي‌گيرد.

4b) فلوتر يا Flutter خود به 2 دسته تقسيم مي‌شود:
4b-1) فلوتر دهليزي Atrial Flutter
4b-2) فلوتر بطني Ventricular Flutter

4b-1) فلوتر دهليزي از يك كانون خودكار دهليزي منشأ مي‌گيرد. امواج دپولاريزاسيون دهليزي يا امواج فلوتر به طور متوالي و سريع ظاهر مي‌شود و هر كدم شبيه شكل موج بعدي هستند. (دپولاريزاسيون‌هاي سريع و پشت سر هم با سرعت 250 تا 350 بيت در دقيقه)

4b-2) فلوتر بطني توسط يك كانون اتوماسيته بطني كه به طور استثنايي با سرعت 250 تا 350 بيت در دقيقه ايجاد تحريك الكتريكي مي‌كند، ايجاد مي‌شود. اين امواج يكنواخت و سينوسي با دامنه‌هاي يكسان هستند.

سرعت بطني در اين نوع آريتمي‌ آن قدر زياد است كه بطن‌ها زمان كافي براي پر و خالي شدن نسبي ندارند، بنابراين اين نوع آريتمي‌ از نوع آريتم‌هاي كشنده يا Lethal با اولويت (Priority) شده (1) مشخص مي‌شود.
نكته: فلومتر بطني غالباً به فيبريلاسيون بطني منجر مي‌شود كه در اين حالت بيمار سريعاً نياز به احياي قلبي تنفسي يا CPR خواهد داشت.

4c) فيبريلاسيون، ريتم سرگرداني است كه توسط تحريكات الكتريكي صادره از كانون‌هاي اتوماسيته متعددي در دهليزها يا بطن‌ها ايجاد مي‌شود. بنابراين به 2 دسته تقسيم مي‌شود.
- فيبريلاسيون دهليزي Atrial Fibrillation يا AF
- فيبريلاسيون بطني Ventricular يا VF.

4c) فيبريلاسيون دهليزي يا AF توسط كانون‌هاي متعدد دهليزي ايجاد مي‌شود كه هر يك از اين كانون‌ها با سرعت فوق‌العاده زيادي ايجاد تحريك مي‌كند و موجب ايجاد ريتم دهليزي نامنظم و سرگردان مي‌شود. در اين حالت سرعت ريتم بين 350 تا 450 بيت در دقيقه است.

4c-2) فيبريلاسيون بطني معروف به (VF) توسط تحريك‌هايي با سرعت زياد و از تعداد زيادي كانون اتوماسيته كه باعث ايجاد انقباضات لرزش مانند و سرگردان و نامنظم در بطن‌ها مي‌شود، ايجاد مي‌شود. سرعت بطني در اين حالت 350 تا 450 بيت در دقيقه است.

نكته: فيريلاسيون بطني با ظاهر كاملاً نامنظم خود و فقدان هر گونه امواج قابل تشخيص بر الكتروكارديوگرام به راحتي قابل تشخيص است. اين نوع آريتمي نوعي ايست قلبي است، چون در اين حالت عمل پمپاژ قلب متوقف شده است و بيمار سريعاً نياز به احياي قلبي تنفسي (CPR) و يا دفيبريلاسيون دارد.

نتيجه‌گيري
سيستم‌هاي مانيتورينگ علايم حياتي يا ساير سيستم‌هاي تشخيص آريتمي كه مجهز به نرم‌افزارهاي تشخيص آريتمي است، بايد به شكل كلي دو دسته آريتمي‌هاي ذيل را شامل آريتمي‌هاي كشنده يا Lethal و آريتمي‌هاي غيركشنده يا Non-Lethal  تشخيص دهد.
آريتمي‌هاي كشنده شامل موارد زير مي‌‌شود:
- فيبريلاسيون بطني (UF)،
- تاكي كاردي بطني (U-Tach) و- (A-sgstole)  ايست قلبي
- آريتمي‌هاي غيركشنده شامل موارد زير است:
- فيبريلاسيون دهليزي و فلوتر دهليزي (AF)،
- تاكيكاردي دهليزي چند كانوني (MAT)،
- تاكيكاردي فوق بطني حمله‌اي (PST)،
- تاكيكاردي سينوسي (ST)،
- براديكاردي سينوسي (SB)،
- بي‌ژمينه و تري ژمينه (BG & TG)،
- ضربان‌هاي نامنظم قلبي (IHR)
- ضربان‌هاي بي‌موقع بطني (PUC)

دکتر مجتبی سالاری فر- متخصص قلب و عروق
منبع: ماهنامه مهندسی پزشکی