ديابت و چشم

بيماري قند (ديابت) يکي از بيماري‌هاي نسبتا شايع و جدي است که به علت بالا بودن ميزان قند خون در طولاني مدت سبب تغييراتي در عروق خوني تمام اعضاي بدن مي‌شود که اين تغييرات باعث عوارض کوچک و بزرگ در اعضاي حياتي مانند مغز، قلب، کليه، چشم و ديگر اعضاي بدن مي‌گردد که نهايتا ممکن است به مشکلاتي همچون سکته مغزي، سکته و نارسايي قلبي، نارسايي کليوي، و نابينايي منجر گردد.

گرفتاري چشمي بيماري قند يکي از علل عمده نابينايي و يا کم بينايي، هم در کشورهاي پيشرفته و هم در کشورهاي غير پيشرفته مي‌باشد. متاسفانه شيوع عوارض چشمي بيماران ديابتي روز به روز بيش‌تر مي‌شود، چرا که با پيشرفت‌هاي جديد و كنترل بهتر بيماري قند بر طول عمر بيماران افزوده شده و در نتيجه عوارض چشمي بيماري ديابت نيز بيش‌تر ديده مي‌شود. سال‌ها قبل و پيش از ابداع روش‌هاي جديد درماني  مانند  ليزر،  بسياري از بيماران ديابتي متاسفانه به علت عوارض چشمي اين بيماري نابينا شده و در سنين ميانسالگي خانه نشين مي‌شدند.  اما امروزه مي‌توان با تشخيص به موقع و درمان مناسب،  بخوبي از اين عارضه جلوگيري نمود.

 عوارض چشمي بيماري قند 

عوارض چشمي بيماري قند مي‌تواند شامل موارد زير باشد:

- آسيب به عروق خوني شبکيه که اصطلاحاً رتينوپاتي ديابتي خوانده مي‌شود و سبب ورم مرکز بينايي چشم (ماکولا) ، خونريزي هاي متعدد در شبکيه و زجاجيه چشم مي‌گردد که اگر به موقع درمان نگردد، منجر به کم بينايي يا نابينايي دائمي مي‌گردد.

- آب‌مرواريد (کاتارکت) زودرس که خوشبختانه اين عارضه بخوبي با عمل جراحي آب‌مرواريد قابل درمان است.

- آب‌سياه (گلوکوم) که بعلت افزايش فشار داخل چشم ايجاد مي‌شود و اگر به موقع درمان نگردد سبب آسيب دائمي به عصب چشم و کم بينايي و يا نابينايي مي‌گردد.

رتينوپاتي ديابتي

شروع رتينوپاتي ديابتي معمولا بدون علامت است، اما بتدريج پيشرفت کرده و سبب افت بينايي مي‌گردد. اگر اين عارضه به موقع تشخيص داده شود و به موقع درمان گردد بيش از 90 درصد از بيماران مي‌توانند از خطر نابينايي نجات يابند. اما يادمان باشد علي رغم پيشرفت‌هايي که در تشخيص و درمان اين عارضه صورت گرفته است، اما غالباً به علت بي‌توجهي بيماران و عدم مراجعه به موقع، رتينوپاتي ديابتي هنوز يکي از دلايل نابينايي در بزرگسالان مي‌باشد. بنابراين لازم است كليه بيماران ديابتي حداقل سالي يك‌بار تحت معاينه كامل چشم كه با استفاده از قطره‌هاي گشادكننده مردمك صورت مي‌گيرد قرار گيرند.

گرفتاري شبکيه‌اي بيماري قند به دو مرحله تقسيم بندي مي شود:

- مرحله نخست که بنام رتينوپاتي ديابتي زمينه‌اي ناميده مي‌شود که در اين حالت بيماري محدود به شبکيه است و خون‌ريزي‌هاي کوچک و تورم و رسوب چربي در شبکيه ديده مي‌شود. در اين مرحله اگر ناحيه مرکز بينايي (ماکولا) گرفتار نباشد، اين وضعيت بدون علامت است و بيمار ممکن است هيچ‌گونه علايم بينايي نداشته باشد و غالبا نياز به درمان هم ندارد. اما نکته مهم در اين مرحله اين است که بيمار بايد با فواصل نزديک‌تر (هر 4 ماه) مورد معاينه چشم قرار گيرد و يا با ديدن اولين علايم بيماري بلافاصله به پزشک مراجعه نمايد. 

- مرحله دوم که بنام رتينوپاتي ديابتي پيشرونده ناميده مي‌شود که در اين حالت عروق خوني جديد و غير طبيعي در شبکيه، سر عصب، و همچنين در زجاجيه ايجاد مي‌شود که به علت شکننده بودن اين عروق، شانس خون‌ريزي داخل شبکيه و زجاجيه بسيار بالاست و اگر در اين حالت درمان صورت نگيرد در عرض مدت کوتاهي منجر به عوارض ثانويه ديگر يعني خون‌ريزي داخل چشم، پارگي شبکيه، و آب سياه مي‌گردد که نهايتا سبب از بين رفتن کامل بينايي خواهد شد. بنابراين مهم است که بيمار در شروع اين مرحله تحت درمان با ليزر قرار گيرد تا اين عروق جديد قبل از اينکه سبب عوارض بعدي گردند، از بين بروند. بايد توجه داشت که در مرحله رتينوپاتي پيشرونده، تعداد دفعاتي که بيمار ممکن است به ليزر احتياج داشته باشد، معمولاً بيش از يک بار است و عمده اين بيماران براي کنترل بيماري حدود چهار جلسه ليزرتراپي نياز دارند. گاهي ليزر به تنهايي ممکن است کافي نباشد و يا بعلت خونريزي زجاجيه، امکان انجام ليزر درماني وجود نداشته باشد که در اين صورت بيمار به عمل جراحي ويترکتومي نياز پيدا مي‌کند. اين عمل به علت طولاني بودن زمان عمل، معمولا تحت بيهوشي عمومي انجام مي‌گيرد. البته انجام آن با بي حسي موضعي نيز امکان پذير مي‌باشد.

 ليزر درماني

ليزرهاي مختلفي براي مقاصد متفاوت در چشم پزشکي استفاده مي‌شوند. به عنوان مثال ليزري که در درمان عوارض چشمي بيماري قند استفاده مي‌شود متفاوت از نوعي است که براي درمان نزديک‌بيني کاربرد دارد.

ليزر درماني يکي از اصلي‌ترين درمان‌هاي عوارض چشمي بيماري قند مي‌باشد. از ليزر درماني هم در مرحله نخست بيماري يعني در رتينوپاتي زمينه‌اي در صورتي که تورم مرکز بينايي وجود داشته باشد استفاده مي‌شود، و هم در مرحله دوم که رتينوپاتي پيشرونده است، بصورت فراگير استفاده مي‌شود.

- نکته‌اي که بايد توجه داشت اين است که ليزر درماني در درمان عوارض چشمي بيماري قند باعث کنترل بيماري مي‌گردد، اما معمولاً بينايي از دست رفته را نمي‌تواند برگرداند. حتي ليزر درماني در بيماري قند تا حدودي موجب کاهش ديد محيطي، کاهش قدرت تطابق، کاهش ديد شب، و کاهش تمايز رنگ‌ها مي‌شود.    

 عوامل موثر در بروز عوارض چشمي بيماري قند

علاوه بر بيماري قند که خود علت اصلي گرفتاري مي‌باشد، عوامل ديگري نيز وجود دارند كه ايجاد عوارض چشمي و غيرچشمي بيماري قند را تسريع مي‌كنند و چه‌ بسا در بعضي موارد نقش اين عوامل كم‌تر از خود بيماري قند نيست. بنابراين توجه به اين عوامل و كنترل آن‌ها علاوه بر کنترل بيماري قند مي‌تواند نقش بسيار مهمي در كاهش بروز عوارض چشمي ديابت و يا  كند نمودن سير پيشرفت بيماري داشته باشد. اين عوامل عبارتند از:

- سابقه فاميلي ديابت و گرفتاري چشمي و شدت گرفتاري بيماري چشمي در فاميل  

- سن بروز و تشخيص بيماري

- نوع ديابت و طول مدت ابتلا به آن  

- نحوه كنترل ديابت و ميزان كنترل بودن آن

- كنترل بودن يا نبودن مشكلات همراه با ديابت از جمله فشار خون و چربي‌هاي خون

- مصرف و يا عدم استعمال دخانيات

عوامل ارثي و فاميلي

 شدت بيماري ديابت و عوارض چشمي آن در افراد مختلف بسيار متفاوت است و به نظر مي‌رسد توسط عوامل ژنتيكي خاصي كنترل مي شود. در بعضي خانواده‌ها عليرغم چند سال ابتلا به ديابت، عوارض چشمي و از دست دادن بينايي كم‌تر ديده مي‌شود و در گروهي اين عوارض بيش‌تر مشاهده شده و به سرعت پيشرفت مي‌كند. اينگونه تصور مي‌شود كه ايجاد اين عوارض توسط ژن‌هاي خاصي كنترل و هدايت مي‌شود. بنابراين چنانچه در يك خانواده و فاميل سابقه‌اي از كاهش بينايي شديد و (احياناً نابينايي) در اثر ابتلا به بيماري قند بروز كرده است اين احتمال مطرح است كه در مبتلايان جديد اين خانواده نيز عوارض چشمي ديابت با همان سرعت پيشرفت كند. مراجعه هر چه زودتر اين ‌گونه بيماران به چشم پزشك عليرغم نداشتن مشكل چشمي مي‌تواند تا حد بسيار زيادي منجر به تشخيص زودرس عوارض چشمي شده و متعاقب آن با تشخيص به موقع و درمان زودرس از ايجاد عوارض ناخواسته و غيرقابل جبران جلوگيري شود.

سن بروز بيماري ديابت

چشم و شبكيه افراد جوان به نسبت افراد مسن‌تر فعاليت متابوليكي بيش‌تري دارد به همين دليل و دلايل متعدد ديگر عوارض چشمي ديابت در مبتلايان جوان زودتر ايجاد شده و پيشرفت آن نيز شديدتر است. بنابراين مبتلايان جوان بايد زودتر نسبت به معاينه چشم خود اقدام نمايند چون در صورت بروز عوارض چشمي در مراحل اوليه با روش‌هاي درماني خاصي امكان حفظ ديد بيمار بسيار زياد است. از دست دادن زمان و تاخير در مراجعه به چشم پزشك ممكن است منجر به تاخير در تشخيص عوارض بيماري در چشم شده و لاجرم درمان در مراحلي انجام خواهد شد كه نتيجه كم‌تري خواهد داشت.

بلوغ

رسيدن به سن بلوغ در كودكان مبتلا به ديابت با پيدايش ناگهاني و پيشرفت سريع عوارض چشمي همراه است چون در اين مرحله از رشد تغييرات هورموني خاصي در بدن به وجود مي‌آيد. توجه به اين مسئله هم در پيش‌گيري از عوارض ناخواسته ديابت در چشم از اهميت بسزايي برخوردار است. بنابراين لازم است كودكان مبتلا به ديابت هنگامي كه به سن بلوغ مي‌رسند در اولين فرصت تحت معاينات كامل چشم پزشكي قرار گيرند. 

نوع ديابت

ارتباط بروز شدت عوارض چشمي با ميزان قند خون كاملاً واضح و مشخص است به نحوي كه هر چه ميزان قند خون بالاتر باشد بروز عوارض چشمي، زودتر و سرعت پيشرفت آن نيز شديدتر است. از آنجا كه ميانگين قند خون بيماران مبتلا به ديابت جوانان (ديابت نوع اول (معمولا از ميانگين قند خون مبتلايان به ديابت بالغين (ديابت نوع دوم (بالاتر است، عوارض چشمي در مبتلايان به ديابت جوانان زودتر ايجاد شده و سرعت پيشرفت آن نيز بيش‌تر است. بنابراين مبتلايان به ديابت نوع اول كه معمولاً از انسولين نيز استفاده مي‌كنند بايد خيلي زودتر از گروه ديگر جهت معاينات چشمي خود اقدام نمايند.

حاملگي

تاثير حاملگي در پيدايش و تشديد عوارض چشمي ديابت تقريبا به اثبات رسيده است. بنابراين خانم‌هاي مبتلا به ديابت چنانچه با در نظر گرفتن جوانب امر و رعايت توصيه‌هاي لازم تصميم به باردار شدن بگيرند بايد قبل از هرگونه اقدامي از وضعيت چشم خود اطمينان پيدا کنند. گرچه بعضي از عوارض چشمي ديابت متعاقب پايان حاملگي بهبود مي‌يابند ولي چنانچه در شروع حاملگي عوارض ديابت در چشم موجود باشد، در جريان حاملگي اين عوارض به سرعت پيشرفت مي‌كنند و نياز به درمان در بسياري از موارد احساس مي‌‌شود. بنابراين توجه به اين مساله و معاينات چشم پزشكي مكرر و زودرس در جريان حاملگي مي‌تواند به نحو بارزي در پيش گيري از عوارض ناخواسته و غيرقابل جبران ديابت در چشم موثر باشد.

نحوه كنترل قند خون

بدون شك مهم‌ترين و اساسي ترين عامل در پيدايش و پيشرفت عوارض چشمي ديابت نحوه تنظيم ميزان قند خون در طول دوران ابتلا به ديابت است. هر چه ميزان قند خون در طول دوران ابتلا به ديابت به محدوده طبيعي نزديك‌تر باشد و هر اندازه از نوسانات ميزان قند خون با روش‌هاي درماني مختلف كاسته شود بروز عوارض چشمي ديابت بيش‌تر به تاخير مي‌افتد و از شدت و سرعت پيشرفت عوارض چشمي در مبتلايان به اينگونه عوارض كاسته مي‌شود. ثابت شده است كه در هر دو نوع ديابت (بالغين و جوانان) چنانچه با روش هاي شناخته شده از جمله رژيم غذائي، داروهاي خوراكي و يا تزريق انسولين (بسته به نياز بيمار و تشخيص پزشك) ميزان قند خون در ساعات روز و ايام هفته و ماه نزديك به طبيعي حفظ شود ايجاد عوارض چشمي ديابت و از جمله درگيري شبكيه در بيماراني كه در بدو امر هيچگونه علامتي در معاينات چشمي ندارند به تاخير خواهد افتاد و در افرادي كه درجاتي از درگيري شبكيه دارند موجب كاهش سرعت پيشرفت اين عوارض خواهد شد.

يكي از آزمايش‌هايي كه جهت بيماران ديابتي درخواست مي شود اندازه‌گيري هموگلوبين HbA1C  است. اين آزمايش نشان‌دهنده ميزان كنترل قند خون ظرف سه ماه گذشته است و چنانچه از حدي بالاتر باشد مويد‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌ كنترل نبودن قندخون بيمار در طول اين مدت است حتي اگر قند خون ناشتاي بيمار در هنگام معاينه طبيعي باشد.  ذكر اين نكته اهميت دارد كه كنترل ديابت علاوه بر پيشگيري از عوارض چشمي در جلوگيري از عوارض كليوي و عصبي ناشي از آن نيز نقش بسيار مهمي ايفا مي كند.

كنترل فشار خون

يكي از مشكلات همراه با ديابت در بعضي از بيماران بالا بودن فشار خون است كه مي‌تواند در كنار ديابت به عنوان بيماري جداگانه و يا يكي از عوارض همراه با ديابت باشد. نقش كنترل فشار خون در جلوگيري از پيدايش عوارض چشمي ديابت و كاهش سرعت پيشرفت اينگونه عوارض نيز در مطالعات متعددي به اثبات رسيده است. فشار خون به تنهايي و در غياب بيماري قند نيز موجب عوارض متعددي در چشم مي‌شود و چنانچه با ديابت همراه شود اثر تخريبي آن در شبكيه مضاعف خواهد شد پس بسيار بجاست كه به موازات كنترل دقيق قند خون، در صورت ابتلا به فشار خون با اقدامات درماني موجود كه به سهولت در دسترس است در كنترل دقيق فشار خون بيمار نيز اقدام عاجل صورت گيرد تا به نحو چشم‌گيري از بروز عوارض چشمي جلوگيري شود.

كنترل چربي هاي خون

اهميت كنترل نمودن كلسترول و تري‌گليسريد در پيشگيري از عوارض چشمي ديابت نيز در بررسي‌هاي علمي متعددي مشخص شده است. با كنترل و طبيعي شدن ميزان كلسترول و تري‌گليسريد گام مهمي در حفظ ديد مركزيبرداشته مي‌شود وگرنه به علت نفوذپذيرشدن مويرگ‌هاي شبكيه، در اثر بيماري ديابت، اين مواد در شبكيه و از جمله در ماکولا رسوب نموده و موجب تورم اين ناحيه و كاهش ديد بيمار خواهد شد.

مدت زمان ابتلا به ديابت

بيماري ديابت در بدو امر به طور معمول عوارض چشمي ايجاد نمي كند هر چند ميزان قند خون خيلي بالا باشد. براي ايجاد عوارض چشمي ديابت، عامل زمان نقش تعيين‌كننده‌اي دارد. مسلما پس از گذشت حدود 15 تا 20 سال از ابتلا به ديابت تمامي بيماران ديابتي مبتلا به درجاتي از گرفتاري شبكيه هستند كه در بعضي از آن‌ها ممكن است غيرقابل درمان باشد. بنابراين به مجرد تشخيص ديابت لازم است جهت اطمينان از سلامت  چشم ها اقدام شود و پس از آن طبق يك برنامه تنظيمي و براساس علايمي كه احياناً ممكن است در چشم ها ديده شود نسبت به معاينات دوره‌اي و زمانبندي شده اقدام نمود. اين عمل باعث مي‌شود بدون فوت وقت و به مجرد بروز علايم در چشم و در اولين زمان ممكن، درمان مناسب در نظر گرفته شود و از نابينايي و كم‌بينايي جلوگيري شود.

ميزان و شدت درگيري چشمي

عوارض چشمي ديابت و بخصوص رتينوپاتي ديابتي (درگيري شبكيه چشم به اشكال مختلف) در بدو امر و در شروع پيدايش به كندي پيشرفت مي كند ليكن هر چه به مراحل پيشرفته تر نزديك مي‌شود سرعت بيش‌تري مي‌گيرد و اقدام درماني سريع‌تري را طلب مي‌كند. عوارض چشمي بيماري قند با گذشت زمان چنانچه به آن بي‌توجهي شود بر سرعت پيشرفت آن اضافه مي شود و ممكن است به مرحله‌اي برسد كه قدرت تخريبي بالايي حاصل شود. در اين مرحله است كه اقدامات درماني كم‌تر نتيجه مي‌دهد. متاسفانه بيماران زيادي در همين مراحل مراجعه مي كنند و معمولاً نتيجه خوبي از درمان‌هاي انجام‌شده نمي‌گيرند و تصور مي‌كنند كه اقدامات درماني انجام شده و از جمله ليزر درماني و يا عمل جراحي موجب وخامت اوضاع شده است. بيان اين موضوع از طرف بعضي بيماران باعث نگراني بعضي ديگر مي شود و آنان را از اقدام درماني به موقع باز داشته و يا موجب تاخير در شروع درمان آن‌ها مي‌شود. بنابراين بايد توجه داشت كه در جريان رتينوپاتي ديابتي هر چه درمان زودتر انجام شود نتيجه نيز بهتر خواهد بود.

مصرف دخانيات

ديده شده بيماران ديابتي که سيگاري هستند، بيشتر و سريعتر  گرفتار عوارض چشمي و غير چشمي بيماري قند مي شوند و بنابراين به اين افراد توصيه مي گردد که کشيدن سيگار را کنار گذاشته و يا ميزان استعمال آن را کاهش دهند.  

كنترل هر چه بهتر عواملي كه ذكر شد مي‌تواند نويد بخش اين مساله باشد كه بيماري ديابت ديگر بيماري كوركننده نيست و بيمار ديابتي در صورت مراجعه به موقع و پي‌گيري مناسب مي‌تواند تا سال‌هاي سال بدون نياز به كمك ديگران زندگي كند.

منبع : وب سایت دكتر محمدحسين دستجردي